Патология и хирургия грудной и брюшной аорты

Атеросклероз аорты

Рис. 137. Селективная артериография левой 12-й межреберной артерии. Самая поздняя фаза (14,7 с). Капиллярогра­фия: контрастирование конуса спинно­го мозга.

В последние годы со всей оче­видностью было показано значение атеросклеротических поражений аор­ты или ее межреберных и пояснич­ных ветвей с закрытием просвета со­суда в патогенезе размягчений груд­ного и поясничного отделов спинного мозга (см. с. 152). При этом были выявлены определенные закономер­ности, которые заключаются в том, что процесс, как правило, преоблада­ет в бассейне передней спинальной артерии. При этом корешково-спи-нальные артерии остаются сохран­ными, атероматозные бляшки нахо­дятся преимущественно в аорте, а стеноз локализуется в устье или на протяжении первого сантиметра ство­ла межреберных артерий.

Ангиографически чаще всего вы­является неизмененная большая пе­редняя корешковая артерия Адамке-вича (в некоторых случаях она может быть тонкой), а сосудистая недоста­точность определяется по таким кос­венным признакам, как развитие ана-стомотической сети с заполнением артериального сплетения конуса и по-яснично-крестцовых корешковых ар­терий. На фасных ангиограммах обычно хорошо видно контрастирова­ние анастомотической петли конуса и нескольких пояснично-крестцовых ар­терий, идущих вдоль 1-го, 2-го, 3-го и 4-го поясничных корешков. Иногда сосуды заполняются с обеих сторон, иногда прослеживается только одна артерия. Нередко сосуды конуса спинного мозга выявляются во время капиллярной фазы (рис. 137).

На профильном изображении вы­являются прямые признаки стеноза межреберной или поясничной арте-

Рис. 138—139. Артериография и схема 12-й межреберной артерии (профильный сни­мок, сустракция).

рии, ветвью которой является большая передняя корешковая артерия, Адамкевича или артерия поясничного утолщения Лазорта (рис. 138 и 139). Единичные или множественные стенозы могут быть локализованы либо в устье, либо на протяжении первого сантиметра межреберной артерии. Ино­гда стенозировано только устье. На снимках нормальная артерия противо­положной стороны может накладываться на стенозированный сосуд; иногда дистальнее сужения имеется ампулообразное изменение межреберной арте­рии, постстенотическое расширение механического происхождения.

Цередняя спинальная артерия чаще всего не изменена и на уровне анастомотической петли конуса соединяется с задней спинальной артери­ей. Таким образом, петля объеди­няет корешковые пояснично-крест-цовые артерии.

Рис. 140. Аортальная артериография (фасный снимок). Выявление устья межреберных или поясничных артерий.

Для того чтобы точно опреде­лить состояние устья сосудов на фасных (рис. 140) и профильных (рис. 141) изображениях, необхо­димо провести заполнение аорты выше устья (это имеет большое значение для выявления возможно­го спазма при наличии кончика зонда в устье артерии), чтобы пра­вильно оценить степень сужения устья и выявить атеросклеротиче-скую бляшку задней поверхности аорты, распространяющуюся на не­го. Контрастирование аорты дает, кроме того, возможность выявить атеросклеротпческие сужения в грудном и поясничном отделах аорты, а также стенозы или тром­бозы в остальных межреберных и поясничных, артериях и в артериях

7*

Анутренних органов (почечных, ме-зентериальных, чревных).

Полное закрытие устья меж­реберной артерии, от которой на­чинается большая передняя кореш­ковая артерия Адамкевича, можно установить на основании контра­стирования мышечных артерий при заполнении межреберной арте­рии противоположной стороны (рис. 142). Об отсутствии ее визу­ализации с уверенностью можно говорить только после заполнения всех межреберных и поясничных артерий. В таком случае полезно сделать короткую серию снимков на каждой артерии, так как вслед­ствие наличия стеноза в своем на­чальном отделе артерия Адамкеви­ча может заполняться поздно.

Рис. 141. Артериография. Профильный сни­мок. Зонд помещен ниже устья. Атероскле-ротическая бляшка вблизи устья (показано стрелкой).

Диагностическое значение пе­речисленных признаков стеноза нельзя считать абсолютным, если учесть частоту атеросклеротиче-ских изменений у лиц среднего возраста; ангиографические дан­ные необходимо сопоставлять с клиническими и миелографически-ми: слишком поспешное заключе­ние таит в себе риск неверного представления об этиологии сосу­дистых нарушений. В настоящее время трудно переоценить практиче­скую значимость этих открытий. Можно надеяться, что прогресс сосудистой хирургии позволит в ближайшем будущем бороться с сосудистой недоста­точностью спинного мозга также успешно, как это происходит при стено­зах сонных и позвоночных артерий. На неврологическом обществе (Амстер­дам, сентябрь 1972 г.) R. Djindjian, Guilmet, Rey и R. Oudart были пред­ставлены два случая эндартерэктомии в аорте при стенозе устья артерии, дающей начало артерии Адамкевича у мужчин 65 и 45 лет с транзиторной параплегией. В этих случаях перед операцией было проведено всестороннее ангиографическое исследование, которое необходимо для определения лока­лизации стеноза (устье, ствол или одновременное поражение двух участ­ков межреберной артерии), на ангиограммах определяется также распро­страненность атеросклеротического поражения, а именно вовлечение в процесс соседних артерий и сосудов противоположной стороны; вместе с тем выявляются возможности коллатерального кровотока через мышечные артерии с заполнением соседних контралатеральных межреберных и пояс­ничных артерий. Особое внимание следует обращать на появление кровото­ка в большой передней корешковой артерии Адамкевича из мышечных и ретровертебральных (см. рис. 142; 143) анастомозов; в ряде случаев этог переток отсутствует (рис. 144).

Наличие компенсаторного кровотока через переднюю спипальную ар­терию может быть установлено как заполнением анастомотической петли

Рис. 142. Тромбоз левой 3-й пояс­ничной артерии, от которой начи­нается артерия Адамкевича (сле­ва). Заполнение 2-й правой пояс­ничной артерии и реваскуляриза-ция через ретросоматические ана­стомозы, которые объединяют обе 3-й поясничные артерии (справа).

конуса и корешковых пояснично-крестцовых артерий (рис. 145, 146), так и контрастированием передней корешково-спинальной артерии верхнего грудного отдела и истинного анастомоза между ее нисходящей ветвью и восходящей ветвью большой передней корешковой артерии Адамкевича (рис. 147). Появление приступа клонических судорог в ногах при продви­жении зонда в устье соответствующей межреберной артерии является признаком нарастания ишемии в зоне кровоснабжения исследуемой арте­рии; приступ купируется немедленным введением валиума в зонд.

Артериографическое исследование атеросклеротических стенозов име­ет большие перспективы в ближайшем будущем.На первое место следует поставить разработку методов контрастирования центральных и сулько-кjмиссуральных артерий. На сегодняшний день их нельзя увидеть на ан-гиограммах в подавляющем большинстве случаев; чтобы выявить эти со­суды, необходимо усовершенствовать изображение и проводить избира­тельное заполнение большой передней корешковой артерии Адамкевича. Это позволило бы контрастировать артерию Адамкевича на всех уровнях и выявлять на профильных снимках «бессосудистые» сегменты, определяя зоны внутримозгового размягчения во время паренхиматозной фазы.

Введение макрочастиц, меченных ¹³¹I в артерию, ветвью которой яв­ляется большая передняя корешковая артерия, позволит исследовать рас-

Рис. 143.Заполнение правой межре­берной артерии, ее ретросоматиче-ских анастомозов и большой перед­ней корешковой артерии Адамкевича (показано стрелками), отходящей от левой менфеберной артерии.

Рис. 144. Заполнение 12-й левой меж­реберной артерии, от которой отхо­дит артерия Адамкевича (в центре). Отсутствие реваскуляризации через обе соседние артериж; 1-я пояснич­ная артерия (слева), 12-я межребер­ная артерия (справа).

Рис. 145—146. Артерио-графия 11-й левой меж­реберной артерии на 11,9 и 14,6 с. Заполнение анастомотической петли конуса спинного мозга, а позже — двух кореш­ковых пояснично-крест-првых артерий.

пространение частиц в ее бассейне, при этом сходство спинального и це­ребрального кровоснабжения позволяет надеяться на выявление «бессо­судистых зон» как доказательства сегментарного некроза спинного мозга.

В большинстве исследованных таким образом к настоящему времени случаев большая часть контрастного вещества теряется в самой межребер­ной артерии, и только малое количество его попадает в большую перед­нюю корешковую артерию Адамкевича. Пока еще остается неосуществи­мой высокая точность суперселективного заполнения этой артерии.

Та же проблема возникает при введении 133Хе с целью определения локального спинального кровотока в сосуд, от которого отходит корешково-спинальная артерия. Большая часть вещества проходит в общий крово­ток, и трудно установить кривую тока крови в сосудистой системе самого спинного мозга (см. с. 131).

Заключение. Селективная спинальная артериография дает возмож­ность диагностировать при жизни атеросклеротические стенозы. В недав­нем прошлом это было сделано в случаях стенозов коронарных артерий и артериальных ветвей к некоторым внутренним органам и в настоящее время проводится оперативное лечение таких стенозов. Возможно, что в

Рис. 147. Анастомоз конец в конец артерии Адам-кевича (слева) с передней грудной корешково-спинальной артерией (справа) на уровне перед­него спинального пути.

Рис. 148. Контрастная миелогра-фия. Псевдоангиоматозная сосу­дистая картина в случае стеноза перешейка аорты.

ближайшем будущем будет начато хирургическое лечение атеросклероти-ческих поражений сосудов спинного мозга.

Кроме окклюзирующих атеросклеротических процессов, параплегии могут быть обусловлены аневризмами аорты, при которых оказываются закрытыми устья или первый сантиметр межреберной артерии (см. рис. 111). Перед операцией ангиография уточняет место отхождения межреберной артерии, от которой начинается большая передняя корешко­вая артерия Адамкевича, по отношению к локализации аортального по­вреждения.

Врожденные аномалии аорты

В случаях стеноза устья аорты ангиография выявляет проксимальное стеноза артерии, диаметр которых ненормально увеличен, так что можно видеть псевдоаневризматические или ангиоматозные картины корешко­вых, корешково-спинальных и мышечных артерий. Их легко спутать с ан­гиомами, так как на контрастных миелограммах (рис. 148) выявляется похожая на аномалию сеть расширенных и извитых спинальных артерий (рис. 149). Ангиография разрешает сомнения, устанавливая отсутствие артерио-венозного шунтирования (рис. 150). На ангиограммах видно, что расширены только артерии, что нет ни ангиоматозных фигур, ни дренаж-

Рис. 149. Стеноз перешейка аорты. Значитель­ное расширение артерии шейного утолщения о выраженной извитостью нисходящей ветви. Отсутствие контрастирования восходящей вет­ви (обратный кровоток).

Рис. 150. Артериография расши­ренной 9-й правой межреберной артерии, снабжающей расширен­ную и извитую заднюю спиналь-ную артерию (показано стрел­кой), симулирующую ангиому (тот же случай, что на рис. 149).

ных вен. Дистальнее стеноза на ангиограммах можно видеть тонкую боль­шую переднюю корешковую артерию Адамкевича, что свидетельствует о некоторой степени спинальной ишемии (рис. 151).

Торако-абдоминальная аортография

Весьма вероятно, что спинальные осложнения при торако-абдоми-нальной аортографии встречаются значительно чаще, чем это можно было предполагать на основе публикаций. Спинальные осложнения вызывают поражение двух корешково-спинальных артерий: большой передней ко-

решковой артерии Адамкевича во время аор-тографии в поясничном и нижнем грудном отделах, а также передней верхней грудной корешково-спинальной артерии при аортогра-фии на уровне бронхов. Возникновение этих осложнений, по-видимому, связано с введени­ем массивных количеств (50—60 мл) конт­растного вещества под большим давлением (5—7 кг) в устья артерий, идущих к спин­ному мозгу или вблизи от него: внезапное проникновение кончика катетера в устье меж­реберной или поясничной артерии, ветвью ко­торой является корешково-сшшалъная арте­рия, происходит вследствие мгновенной авто­матической передачи давления катетеру (см. с. 156).

Рис. 151. Артериография расширенной левой межре­ берной артерии, снабжаю­ щей тонкую артерию Адамкевича (обратный кровоток?) (тот же случай, что на рис. 149).

Возможность закрытия корешково-спи-нальных артерий при колебаниях давления объясняет непредвиденное появление серьез­ных осложнений. Именно поэтому, желая из­бежать этого риска, мы отказались от аорто-графии в пользу селективной спинальной артериографии. В сущности создается пара­доксальное положение — мы произвольно за­полняем главную артерию спинного мозга, в то время как большинство исследователей ищут возможности не допустить этого любой ценой.

Наш метод исключает осложнения при селективной артериографии с введением 3— 4 мл контрастного вещества вручную без дав­ления. Безусловно, имеется определенный риск закрытия зондом устья артерии, от ко­торой начинается большая передняя кореш­ковая артерия Адамкевича; в таких случаях появляются клонические судороги в ногах, которые быстро снимаются путем введения в артерию валиума.

Возможность возникновения приступов, хотя очень редкая (10 на 500 артериографии) все же требует осторожности при проведении селек­тивной артериографии: механическое закрытие устья артерии само по себе может вызвать судороги до введения контраста (3 случая из 10); после­дующее поступление контрастного вещества лишь усиливает ишемическое влияние механического фактора. Поэтому во время серийного исследова­ния вводить зонд в устье следует очень осторожно, только в последний момент, и держать его там строго ограниченное необходимостью время.

Хирургия аорты

При операциях на аорте, особенно по поводу аневризм, совершенно необходимо предварительно установить уровень отхождения основных приносящих артериальных стволов спинного мозга в грудной и пояснич­ной областях во избежание их ранения. При соблюдении этой предосто-

Рис. 152—153. Эктазия аорты (слева). Расположение артерии Адамкевича и ретросо-матических анастомозов (справа) (Bamberger).

Рис. 154. Подключичная двусторонняя артериография.

Справа — тромбоз позвоночной артерии в ее начале. Заполнилась только часть, прилежащая

к устью (показано стрелкой). Выполнение глубокой и восходящей шейных артерий и общей

сонной артерии справа; слева — левая подключичная артериография. Заполнение восходящей и

глубокой шейных артерий. Отсутствие заполнения позвоночной артерии.

рожности уменьшается час­
тота послеоперационных па­
раплегии, и хирурги, опери­
рующие сосуды, получают
возможность произвести

трансплантацию аорты с уче­том всех этиологических фак­торов (рис. 152 и 153).