Дальнейшее ведение пострадавших
После экспресс-обследования и мониторинга основных параметров жизнеобеспечения в Стосмп, пострадавший переводится в зависимости от тяжести состояния и характера оказываемой медицинской помощи в операционное отделение для противошоковых мероприятий, отделение реанимации, торакальное отделение или отделение сочетанной травмы. В этих подразделениях многопрофильного стационара по показаниям производятся СКТ груди и других частей тела, фибробронхоскопия, консультации профильных врачей-специалистов, пассивная и (или) активная аспирация содержимого плевральной полости, обезболивание путем применения анальгетиков и блокад местными анестетиками, оксигенотерапия, профилактика и лечение трахеобронхита и пневмонии, инфузионно-трансфузионная, кардиотропная и противовоспалительная терапия, физиотерапия, ЛФК. Хирургические вмешательства: фенестрация перикарда, видеоторакоскопия, лапароцентез, видеолапароскопия, торакотомия, стернотомия.
Нарастающая эмфизема средостения требует срочной верхней передней (надгрудинной) медиастинотомии. Под местной анестезией (20-40 мл 0,5 % раствора новокаина) в яремной ямке над рукояткой грудины делают поперечный разрез кожи и поверхностной фасции и длиной 2-3 см. Пальцем, введенным за грудину, расслаивают мягкие ткани и создают условия для свободного выхода воздуха из средостения. После этого в рану за грудину вводят толстую трубку с боковыми отверстиями.
После выписки из стационара пациент направляется на амбулаторное лечение, которое проводится под наблюдением хирурга по месту жительства.
Что делать нельзя:
-транспортировать пострадавшего без попытки стабилизации витальных функций;
-затягивать время оказания экстренной помощи на догоспитальном этапе;
-транспортировать пациента в критическом состоянии с напряженным пневмотораксом, без адекватной экстренной декомпрессии плевральной полости и реаниматологической поддержки;
-проводить ИВЛ без адекватного дренирования плевральной полости;
-дренировать плевральную полость на догоспитальном этапе при ненапряженном пневмотораксе;
-лечить в условиях Стосмп пострадавших с гемотораксом, пневмотораксом, гемопневмотораксом и (или) легочным кровотечением;
-производить лечение напряженного пневмоторакса в стационаре путем пункций плевральной полости без ее дренирования;
-использовать дренирование по Редону;
-накладывать фиксирующие повязки при переломах ребер, т. к. это ограничивает дыхательные экскурсии, способствует углублению дыхательной недостаточности и развитию пневмонии.
Прогноз
При изолированной травме груди при условии правильной и своевременной госпитализации пострадавших в травмоцентр прогноз благоприятный. Подавляющее большинство пострадавших выздоравливает в результате интенсивного лечения в сочетании с малыми дренирующими операциями. Летальность при тяжелой сочетанной травме груди даже в условиях современных травмоцентров I уровня составляет около 45%).
Приложение
Сила рекомендаций (А-D), уровни доказательств (1++, 1+, 1-, 2++, 2+, 2-, 3, 4) по схеме 1 и схеме 2 приводятся при изложении текста клинических рекомендаций (протоколов).
Рейтинговая схема для оценки силы рекомендаций (схема 1)
| Уровни доказательств | Описание |
| 1++ | Мета-анализы высокого качества, систематические обзоры рандомизированных контролируемых исследований (РКИ), или РКИ с очень низким риском систематических ошибок |
| 1+ | Качественно проведенные мета-анализы, систематические, или РКИ с низким риском систематических ошибок |
| 1- | Мета-анализы, систематические, или РКИ с высоким риском систематических ошибок |
| 2++ | Высококачественные систематические обзоры исследований случай-контроль или когортных исследований. Высококачественные обзоры исследований случай-контроль или когортных исследований с очень низким риском эффектов смешивания или систематических ошибок и средней вероятностью причинной взаимосвязи |
| 2+ | Хорошо проведенные исследования случай-контроль или когортные исследования со средним риском эффектов смешивания или систематических ошибок и средней вероятностью причинной взаимосвязи |
| 2- | Исследования случай-контроль или когортные исследования с высоким риском эффектов смешивания или систематических ошибок и средней вероятностью причинной взаимосвязи |
| Не аналитические исследования (например: описания случаев, серий случаев) | |
| Мнения экспертов |
Рейтинговая схема для оценки силы рекомендаций (схема 2)
| Сила | Описание |
| А | По меньшей мере, один мета-анализ, систематический обзор, или РКИ, оцененные, как 1++ , напрямую применимые к целевой популяции и демонстрирующие устойчивость результатов или группа доказательств, включающая результаты исследований, оцененные, как 1+, напрямую применимые к целевой популяции и демонстрирующие общую устойчивость результатов |
| В | Группа доказательств, включающая результаты исследований, оцененные, как 2++, напрямую применимые к целевой популяции и демонстрирующие общую устойчивость результатов или экстраполированные доказательства из исследований, оцененных, как 1++ или 1+ |
| С | Группа доказательств, включающая результаты исследований, оцененные, как 2+, напрямую применимые к целевой популяции и демонстрирующие общую устойчивость результатов или экстраполированные доказательства из исследований, оцененных, как 2++ |
| D | Доказательства уровня 3 или 4 или экстраполированные доказательства из исследований, оцененных, как 2+ |
Литература
- Багненко С.Ф., Шапот Ю.Б., Тулупов А.Н. и др. Медицинская помощь при механической травме груди и живота на догоспитальном этапе // Вестник хирургии им. Грекова. – 2007. - № 2.-С. 47-50.
2. Власов В.В. Введение в доказательную медицину. - М.: Медиа Сфера, 2001. – 392 с.
3. Грасиас В.Х., Рейли П.М., Маккенни М.Г., Велмэхос Д.С. Неотложная хирургия / Руководство для врачей общей практики: пер. с англ..- М.: Изд-во Панфилова, 2010. – 862 с.
4. Методическое пособие но разработке клинических практических руководств. - ГУ ЦНИИОИЗ МЗ РФ, Межрегиональное общество специалистов доказательной медицины. Москва, Декабрь 2003. www.osdm.org.
5. Полубенцева К.И., Улумбекова Г.Э., Сайткулов К.И. Клинические рекомендации и индикаторы качества в системе управления качеством медицинской помощи: методические рекомендации. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2006. - 60 с.
6. Справочник врача скорой и неотложной медицинской помощи / Под ред. C.Ф. Багненко и И.Н. Ершовой. – СПб.: Политехника, 2007. – 483 с.
7. Торакальная хирургия: Руководство для врачей / Под ред. Л.Н. Бисенкова. – СПб.: ЭЛБИ-СПб. – 2004. – 928 с.
8. Тулупов А.Н., Шапот Ю.Б. Классификация механических повреждений груди // Вестник хирургии им. Грекова. – 2007. - № 2.-С. 47-50.
9. Тулупов А.Н., Шапот Ю.Б. Сочетанные повреждения груди, сопровождающиеся травматическим шоком. – В кн.: Патогенез и лечение шока различной этиологии.- СПб, 2010.- С. 222-275.
10. Сочетанная механическая травма: руководство для врачей / Под ред. А.Н. Тулупова.- СПБ.: НИИ СП им. И.И. Джанелидзе, 2012. – 395 с.