Степени умственной отсталости
1. Глубокая умственная отсталость (ранее именовалась идиотия) - IQ до 20 баллов.
Речь отсутствует, чужую речь не понимает. Поведение обусловлено инстинктами. Мышления нет. Навыки самообслуживания сформировать не удается. Эмоциональная сфера крайне примитивна (не узнают близких, на неудовлетворенность чем-либо реагируют криком). Могут либо совершенно не реагировать на все происходящее вокруг, либо проявлять неадекватные реакции, откликаясь на любой раздражитель, не на одном из них не задерживаясь. Характерна некоординированность движений. Предоставленные сами себе некоторые пациенты остаются неподвижными, другие – бесцельно постоянно двигаются, ползают, хватают предметы, могут быть агрессивными. Состояния двигательного возбуждения возникают периодически, часто без видимых причин. Больные не дифференцируют ощущения (не различают горячее и холодное, съедобное и несъедобное), в том числе болевые (возможны самоповреждения). Часто отмечаются извращенные влечения: булимия, парафагия (копрофагия - употребление в пищу несъедобных предметов).
В большинстве случаев наблюдаются дефекты физического развития: диспластичность, деформации черепа, пороки и аномалии развития, нередко сочетающиеся с парезами и параличами.
Больной К., 8 лет, от первой беременности, протекавшей с токсикозом, родился в тяжелой асфиксии. В год перенес токсический грипп с последующей пневмонией и явлениями менингизма, после чего отмечался спастический паралич. С этого же времени – приступы с потерей сознания, тонико-клоническими судорогами, рвотой, ознобами, запрокидыванием головы, пеной у рта, значительным повышением температуры. Наблюдался и лечился у невролога.
Физическое состояние. Грубо диспластичен, пониженного питания. С трудом дышит через нос. По внутренним органам - без особенностей.
Неврологический статус: череп неправильной формы, сдавленный с боков, с выраженными затылочными буграми. Страбирующий (расходящийся) взгляд. Конвергенцию проверить не удается. Спастический парапарез нижних конечностей.
Психический статус: на приеме крайне беспокоен, кричит, ползает на четвереньках, никого к себе не подпускает, на обращения не реагирует, временами останавливается, встает на колени, при этом скрещивает ноги. Выражение лица бессмысленное, отмечается гиперсаливация. В кабинете ползает по полу, на врача внимания не обращает, залезает под стол, стулья, ударяется о них головой, осмотреть себя не дает. При приближении врача кричит, сопротивляется осмотру. Из предложенных игрушек взял куклу, но тут же бросил ее. Неопрятен, себя не обслуживает. Речь состоит из невнятных звуков, слогов.
2. Тяжелая умственная отсталость(ранее именовалась выраженная имбецильность)-IQ 20-34 баллов.
Лексикон пациентов мал и беден (несколько слов), речь косноязычная (плохая артикуляция). Пациенты могут проявлять простейшие эмоции и чувства (узнают близких), понимают простейшие фразы. Формируются минимальные навыки самообслуживания (больной может надеть рубашку и ботинки, но застегнуть пуговицы и завязать шнурки не может). Мышление - зачатки наглядно-действенного. Эмоции примитивные, недифференцированные. Обучению не подлежат.
Пациент Я., 25лет, наблюдается врачами с младенческого возраста в связи с отставанием в психическом развитии. С раннего детства отмечалась задержка в формировании двигательных навыков. Начал ходить в 2 года. Воспитывался в семье. Первые слова – в 4 года. Полноценная фразовая речь не сформирована к настоящему моменту. В школу никогда не ходил. Был очень привязан к родителям, называл их по имени. Пубертатный период наблюдался в возрасте 16-17 лет. В это время стал неуправляем: оставаясь наедине с матерью, рвал на себе одежду, разбрасывал вещи, кричал. С 17-летнего возраста почти постоянно находится в психиатрических больницах. Речь состоит из перечисления имен и названия предметов. Стереотипно повторяет обрывки вопросов врачей, бранные слова, услышанные от других больных. Знает слова «один», «два», «три», но не понимает их смысла и не может перечислить по порядку. Ест самостоятельно, одевается с частичной помощью персонала, поддерживать одежду в порядке не умеет.
3. Умеренная умственная отсталость(ранее именовалась умеренная имбецильность) - IQ - 35-49 баллов.
Речь у таких пациентов более развитая, но с аграмматизмами, словарный запас бедный, могут использовать простые фразы. У некоторых больных достаточно развита механическая память. Мышление - зачатки конкретно-образного. В беседе с этими больными можно заметить, что на вопросы, требующие напряжения, они отвечают: «не могу», «не знаю», «не хочу». Обучение различным навыкам идет через показ, словами ничего объяснить невозможно. Пациенты могут овладеть простыми видами труда, но их работа носит механический характер, необходим квалифицированный надзор. Навыки самообслуживания формируются позже. Эмоции более дифференцированные (проявляют радость при положительной оценке их действий и обиду когда их ругают). Многие больные эгоцентричны, требуют к себе повышенного внимания. Характерна повышенная внушаемость.
При условии обучения в классах поддерживающего обучения в коррекционных школах 8 вида, могут научиться за несколько лет читать по слогам, писать простейшие слова печатными буквами, считать на пальцах.
К самостоятельной жизни эти больные, как правило, не приспособлены и нуждаются в постоянной опеке.
Пациент Н., 19 лет. У матери в первой половине беременности отмечалась неукротимая рвота, до конца беременности – обморочные состояния. Роды в срок, имела место асфиксия. До года ребенок был неспокойный, несколько отставал в физическом и психическом развитии (сидит - с 7 месяцев, ходит - с 1 года 10 месяцев, фразовая речь - с 3,5 лет). Навыки опрятности - с 10 лет. Перенес корь, ветряную оспу, в 4 года – грипп с менингиальными явлениями. Обучался в школе реабилитации. За 6 лет научился лишь с трудом читать (передать содержание прочитанного не может) и считать в пределах двух десятков.
Психический статус: благодушен, охотно вступает в контакт, с лица не сходит смущенно-добродушная улыбка, речь нечеткая, с удовольствием рассказывает о своей работе в трудовых мастерских, уверяет, что он за день разрезает по 150 листов картона, говорит, что сам их может пересчитать (на самом деле считает в пределах двух десятков). Запас слов невелик. Внимание неустойчивое. Круг интересов крайне ограничен. Любит смотреть фильмы по телевизору, предпочтений нет, содержания виденного фильма рассказать не может.
4. Легкая умственная отсталость(ранее именовалась дебильность) – IQ -50-69 баллов
Речь пациентов фразовая, но шаблонная, они не понимают юмора, отсутствует чувство дистанции. Словарный запас недостаточен. Речевые навыки формируются с задержкой. Пациенты способны к полной независимости в сфере самообслуживания, в домашних навыках, хотя развитие происходит значительно медленнее, чем в норме.
Часто наблюдается эмоционально-волевая неустойчивость, выявляется недостаточная способность к самообладанию и подавлению влечений, импульсивность, у больных повышена внушаемость, склонность к подражанию вследствие чего пациенты могут попадать в асоциальные компании.
Больные часто имеют достаточно хорошую механическую память, что может маскировать при условии соответствующего обучения интеллектуальную недостаточность и способствовать формированию у родителей иллюзии нормального интеллекта ребенка. Однако наличие конкретно-образного мышления с невозможностью формирования абстрактно-логического делает невозможным обучение в общеобразовательной школе, поэтому больные обучаются в коррекционных школах 8-го вида (акцент при этом ставится на формирование трудовых навыков). Пациенты осваивают чтение, письмо, простейшие счетные операции (сложение, вычитание), получают элементарные знания о природе. Обучение носит наглядный характер.
При сохранной эмоционально-волевой сфере могут овладевать многими неквалифицированными и полуквалифицированными видами ручного труда.
Больная С., 22 года. Работает в лечебно-трудовых мастерских при больнице. Из анамнеза: беременность и роды протекали без особенностей. В родильном доме диагностирована болезнь Дауна. Больная маленького роста, имеет маленький нос, большой язык с выраженными бороздами, рот приоткрыт, над внутренним краем глаза имеется эпикантус, на руках при разведении пальцев перепонки. С детства отстает в развитии. Начала ходить и говорить с задержкой. Новые сведения усваивает с большим трудом на элементарном уровне. Закончила 7 классов коррекционной школы 8 вида. Дома выполняет простые работы по хозяйству. Обслуживает себя. Любит смотреть картинки, играть в куклы. Умеет писать простые фразы, читает медленно, по слогам. Иногда при обращении к ней начинает неадекватно улыбаться. Мышление – конкретно-образное. Движения неловкие, диспластична. В мастерских подчиняется режиму, с работой справляется. Очень внушаема. Любит, когда ей дарят карандаши, обертки от конфет, яркие предметы.
Умственная отсталость – понятие стационарное, степени не переходят одна в другую.
7.2 Деменция
Деменция(лат. de – приставка, означающая снижение, понижение; mens, mentis – ум, разум) - приобретенное слабоумие, «разорившийся богач».
В зависимости от характера заболевания, которое привело к слабоумию различают: органическую, эпилептическую и шизофреническую деменцию.
1. Органическая деменция– возникает в результате течения ЧМТ, опухолей головного мозга, церебрального атеросклероза, энцефалопатий различного генеза, хронических интоксикаций.
Характерна триада Вальтер-Бюэля – нарушения памяти, осмысления, аффективные колебания.
Органическая деменция подразделяется на:
- Лакунарную (дисмнестическую) деменцию (страдают предпосылки интеллекта, ядро личности и характерологические особенности не меняются). Проявляется в первую очередь расстройством памяти, способность к образованию понятий и суждений нарушается значительно позже. Пациентам трудно усваивать новое, но старые знания, особенно профессиональные, хорошо закрепленные, могут у них сохраняться достаточно долго. Наблюдается критическое отношение к своему состоянию: больные стесняются несамостоятельности, извиняются за нерасторопность, стараются избегать разговора, в котором они могли бы обнаружить расстройства памяти, пытаются (не всегда успешно) компенсировать нарушение памяти, записывая наиболее важные мысли на бумаге. Ядро личности не страдает (основные формы поведения, привязанности, убеждения больных остаются прежними). Часто все-таки отмечается некоторое заострение личностных черт. Так, бережливость может обратиться в жадность, недоверчивость – в подозрительность. В эмоциональной сфере таких пациентов отмечается сентиментальность, эмоциональная лабильность, слезливость.
Причиной лакунарного слабоумия могут быть различные диффузные сосудистые заболевания головного мозга: атеросклероз, гипертоническая болезнь, диабетическая микроангиопатия, поражение системных сосудов при коллагенозах и сифилитической инфекции.
- Тотальную деменцию (ядро личности и характерологические особенности разрушаются, критика к себе утрачивается, происходит распад мыслительной деятельности). Патологический процесс нередко затрагивает нравственные свойства личности: исчезают чувство долга, деликатность, корректность, вежливость, стыдливость. Личностные расстройства настолько выражены, что больные перестают быть похожи на самих себя (разрушается «ядро личности»): могут цинично браниться, обнажаться, мочиться и испражняться прямо в палате, бывают сексуально расторможены. Причиной тотального слабоумия является непосредственное поражение коры головного мозга. Тотальная деменция наступает на поздних стадиях болезни Альцгеймера, Пика, после инсультов, ЧМТ, при опухолях лобных долей.
Больной П., 71 год, в прошлом очень образованный и культурный человек, не стесняясь присутствующих, ходит голым по палате, затем подходит к молодому врачу и предлагает ей «немедленно выходить за него замуж». Не помнит ни дат своей жизни, ни известных исторических дат. Без всякой критики относится к своему состоянию, считает себя вполне здоровым, а факт своего пребывания в беспокойном отделении психиатрической больницы объясняет желанием «отдохнуть от дел в этой милой обстановке».
Психоорганический синдром – включает в себя расстройства внимания, памяти, уровня мышления и интеллекта, аффективную лабильность и снижение критики к состоянию. Варианты ПОС: астенический, амнестический, апатический, эксплозивный, эйфорический, идеаторный.
2. Эпилептическая деменция – постепенное сужение круга интересов с концентрацией на своей личности (концентрическая деменция). Появляется обстоятельность, вязкость мышления, человек теряет способность различать главное и второстепенное, ему все кажется важным, все мелочи – значительными. В беседе больному трудно выразить свою мысль. Не даром в литературе эпилептическое мышление иногда называют лабиринтным. Для пациентов с эпилептическим слабоумием характерны торпидность, олигофазия (уменьшение словарного запаса), персеверации, речевые штампы, трудность переключения внимания, страдает память. Личностные изменения характеризуются утрированной педантичностью, слащавостью, склонностью к употреблению уменьшительно-ласкательных выражений в сочетании с деспотичностью и эгоцентризмом. Пациенты злопамятные, мстительные, склонные к застреванию на неприятных моментах, дисфоричные, характерны вспышки агрессии. Весьма типичны сужение круга интересов и концентрация на собственных проблемах: так пациенты хорошо помнят наиболее важные для них факты (имя врача, названия принимаемых ими лекарств, размер пенсии и день ее выдачи), и совершенно не ориентируются в общественно значимых событиях.
Пациентка Т., 36 лет, с детства страдающая эпилепсией, ориентирована, контактна, причем особенно охотно беседует с теми, кто дарит ей что-нибудь. Словарный запас беден. Использует много уменьшительно-ласкательных слов («миленькая сестричечка, дай пуговочку»). Речь вязкая, постоянно застревает на мелких деталях. Интонации инфантильные. Пациентка обидчивая, легко плачет, по-детски размазывает по лицу слезы. Тут же начинает смеяться, если кто-нибудь погладит по голове или подарит игрушку. В отделении занята собиранием конфетных оберток, игрой в куклы, читает детские книжки с картинками. Память значительно снижена, не помнит имен, лиц, однако обиды помнит долго. Иногда становится злобной, раздражительной, может быть агрессивной. Интеллект также резко снижен. Настроение подавленное.
Шизофреническая деменция – существенно отличается от слабоумия вследствие органического заболевания. При шизофрении практически не страдает память, не наблюдается утраты способности к абстрактному мышлению. Вместе с тем нарушается целенаправленность мышления, нарастают пассивность и равнодушие. Физически крепкие пациенты с достаточно хорошим запасом знаний совершенно не могут работать, поскольку не имеют ни малейшей потребности в труде, общении, достижении успеха. Больные не следят за собой, не придают значения одежде, перестают мыться и чистить зубы. При этом в их речи нередко присутствуют неожиданные высокоабстрактные ассоциации (символизм, неологизмы).
Таким образом, больной шизофренией, имея достаточный интеллектуальный уровень и запас знаний, не может использовать эти знания на практике вследствие диссоциированности, расщепленности мышления (паралогичность, разноплановость, соскальзывания, разорванность, резонерство) и нарастания апато-абулического синдрома. Пациентов сравнивают с «книгой со стертым шрифтом» или с музыкальным инструментом, закрытым на ключ и никогда не открываемым.
Пациент Б., 22 лет, целыми днями неподвижно лежит в постели, не проявляя ни к чему никакого интереса и ничем не занимаясь. Не берет в руки книги, совершенно равнодушно проходит мимо телевизора. В то же время однажды неожиданно подошел к шахматному столику и обыграл очень сильного шахматиста. В дальнейшем по-прежнему ничем не занимался, ничем не интересовался, безучастно относясь и к многочисленным предложениям сыграть в шахматы.