Анестезия у больных, находящихся на ППП

Больные, которым проводят ППП, часто нужда­ются в операции. ППП сопряжено с высоким риском осложнений (таблица 50-22), поэтому предопераци­онное обследование должно быть тщательным. Ме­таболические аномалии следует устранить до опера­ции. Часто остается невыявленной гипофосфате-мия, которая может быть причиной мышечной слабости и дыхательной недостаточности в после­операционном периоде (глава 28).

Если в периоперационном периоде прекращают ППП или уменьшают скорость инфузии, то может развиться гипогликемия. Чтобы ее своевременно выявить, в ходе анестезии нужно часто измерять уровень глюкозы в сыворотке. С другой стороны, если в ходе операции ППП продолжают в прежнем режиме, то может развиться выраженная гипергли­кемия, сопряженная с риском гиперосмолярной не­кетоновой комы или кетоацидоза (у больных с са­харным диабетом). Нейроэндокринная реакция на хирургический стресс снижает толерантность к глюкозе. Одни врачи во время операции снижают скорость инфузии питательной смеси, другие заме­щают питательную смесь 10% раствором глюкозы. Существует три варианта: инфузию питательной смеси продолжают в прежнем режиме; скорость ин­фузии питательной смеси снижают; вместо пита­тельной смеси вводят 10% раствор глюкозы. В лю­бом случае инфузию раствора глюкозы и введение инсулина следует проводить под контролем уровня глюкозы в плазме. Уровень глюкозы в плазме в ходе операции должен составлять 5-10 ммоль/л. Кате­тер, через который вводят питательную смесь, нельзя использовать для введения других препаратов и рас­творов; в противном случае возрастает риск сепсиса. Для введения анестетиков, переливания инфузион-ных растворов и препаратов крови следует использо­вать другой венозный доступ.

Парентеральное питание через периферическую вену

При добавлении 3-4% раствора аминокислот в 5-10% раствор глюкозы получившаяся смесь ги-пертонична, но может быть введена через перифе­рическую вену без раздражения ее стенок. Одновре­менная инфузия через тот же катетер 1% жировой эмульсии еще больше снижает концентрацию вво­димой смеси и является дополнительным источни­ком энергии. Через периферическую вену нельзя вво­дить слишком большой объем питательной смеси, так что калорийность искусственного питания не может превысить 1500-1800 ккал/сут.

Случай из практики: молодая женщина с угнетением сознания

Женщина 23 лет поступила в больницу с угнете­нием сознания и брадипноэ (частота дыхания 7/мин). АД 90/60 мм рт. cm, ЧСС 90 уд/мин. Ее об­наружили дома в постели, рядом лежали пустые упаковки из-под диазепама, флуоксетина и ацета-минофена с кодеином.

Как диагностировать передозировку лекарственными препаратами?

Заподозрить передозировку лекарственными препаратами можно на основании анамнеза, обста­новки, в которой был обнаружен больной, а также свидетельства очевидцев. Клиническая картина бывает очень разнообразной и обычно не помогает в диагностике. Для выявления препарата, послу­жившего причиной передозировки, необходимо ла­бораторное исследование биологических жидко­стей — крови, мочи, содержимого желудка и т. д. Чтобы получить результаты исследования, обычно требуется некоторое время. Чаще всего передози­ровка лекарственных препаратов носит преднаме­ренный характер и происходит у молодых людей, на­ходящихся в состоянии депрессии. Обычно с этой целью принимают внутрь несколько лекарственных препаратов, чаще всего бензодиазепины, антиде­прессанты, аспирин, ацетаминофен и алкоголь.

Непреднамеренная передозировка относитель­но часто возникает у лиц, применяющих наркоти­ческие препараты внутривенно. Наиболее распро­страненные наркотические препараты: опиоиды, стимуляторы (кокаин, амфетамины), галлюцино­гены (фенциклидин). Маленькие дети по недос­мотру могут выпивать применяемые в домашнем хозяйстве (например, для очистки труб) едкие ще­лочи, а также кислоты и углеводороды (нефтепро­дукты). Взрослые в ходе сельскохозяйственных ра­бот могут отравиться фосфорорганическими со­единениями (паратион и малатион). Значительно реже передозировка и отравление представляет со­бой попытку убийства.

Что следует предпринять?

Принципы лечения на первом этапе одинаковы независимо от характера отравления. Необходимо обеспечить проходимость дыхательных путей, аде­кватную вентиляцию и оксигенацию. Следует на­ладить ингаляцию 100% кислорода (если только это по какой-либо причине не противопоказано).

При гиповентиляции и угнетения дыхательных рефлексов необходимо интубировать трахею и на­чать ИВЛ. Многие врачи при угнетении сознании и коме еще до постановки диагноза в обязательном порядке вводят в/в налоксон (до 2 мг), 50% раствор глюкозы (50 мл) и тиамин (100 мг), чтобы исклю­чить соотвественно передозировку опиоидов, гипог­ликемию и синдром Корсакова-Вернике. Если мож­но быстро измерить концентрацию глюкозы в крови, взятой из пальца (с помощью полоски), то при нор-могликемии глюкозу можно не вводить. В обсуждае­мом случае необходимо интубировать трахею до вве­дения налоксона, потому что угнетение дыхания обу­словлено не только кодеином, но и диазепамом.

В токсикологическую лабораторию следует от­править пробы крови, мочи и желудочного содер­жимого. Выполняют также общий и биохимиче­ский анализ крови (включая биохимические пока­затели функции печени). Пробу мочи берут через мочевой катетер, желудочного содержимого — че­рез назогастральный зонд; этот зонд во избежание аспирации устанавливают после интубации трахеи. При сохраненном сознании в лабораторию можно отправить рвотные массы.

Для коррекции артериальной гипотонии приме­няют инфузионные растворы (в отсутствие отека легких), иногда могут потребоваться инотропные препараты. В результате гипоксии, воздействия ле­карственных препаратов (например, трицикличе-ских антидепрессантов) или токсинов могут воз­никнуть судороги. В обсуждаемом случае развитие судорог маловероятно, поскольку больная приняла диазепам, обладающий противосудорожным дейст­вием.

Показан ли флумазенил?

Противопоказания к применению флумазенила включают сочетанную передозировку бензодиазе-пинами и антидепрессантами (ввиду проконвуль-сантного действия последних), а также эпилепсию в анамнезе. В этих случаях устранение противосудо-рожного действия бензодиазепина может спровоци­ровать судорожный припадок. Более того, период полувыведения флумазенила короче, чем у бензо-диазепинов (аналогично ситуации с налоксоном и опиоидами). Таким образом, в большинстве слу­чаев целесообразно проводить ИВЛ до прекраще­ния действия бензодиазепина, восстановления соз­нания и адекватного самостоятельного дыхания.