Кровотечение из верхних отделов ЖКТ
Промывание желудка через назогастральный зонд позволяет оценить интенсивность кровотечения и облегчает эзофагогастродуоденоскопию (ЭГДС). С помощью эндоскопа можно выявить источник кровотечения. Если интенсивное кровотечение не позволяет визуализовать источник кровотечения с помощью ЭГДС, то показана ангиография. С помощью ЭГДС и ангиографии можно не только выявить источник кровотечения, но и остановить его. Наиболее распространенные причины кровотечения из верхних отделов ЖКТ (в порядке снижения частоты): язва 12-перстной кишки, язва желудка, эрозивный гастрит и варикозно расширенные вены пищевода. Причиной эрозивного гастрита может быть стресс, злоупотребление алкоголем, а также прием аспирина, НПВС и, возможно, корти-костероидов. Менее распространенные причины кровотечения: ангиодисплазия, эрозивный эзофагит, синдром Мэллори-Вейса, опухоль желудка, аорто-кишечный свищ.
Кровотечение из пептических язв желудка и 12-перстной кишки можно остановить диатермо-коагуляцией через эндоскоп. Хирургическое вмешательство показано при большой кровопотере (требующей переливания более 5 доз эритроцитарной массы) и рецидивах кровотечения. H2 блокаторы не позволяют остановить кровотечение, но уменьшают риск его рецидива. Катетеризация кровоточащего сосуда позволяет провести селективную инфузию вазопрессина (0,15-0,20 МЕ/мин) или эмбо-лизацию.
Наиболее эффективным методом лечения эрозивного гастрита является профилактика. Одинаково эффективны Н2-блокаторы, антациды и су-кральфат. При начавшемся кровотечении специальных методов лечения не разработано.
Кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода можно остановить путем эндоскопической склеротерапии. Инфузия вазопрессина (0,3-0,8 МЕ/мин в/в) менее эффективна; сочетан-ная инфузия нитроглицерина способствует снижению давления в системе воротной вены и уменьшает риск сердечно-сосудистых осложнений. Пропра-нолол в/в также снижает давление в системе воротной вены и уменьшает интенсивность кровотечения из варикозно расширенных вен. В качестве дополнительного метода лечения применяют баллонную тампонаду (с помощью зондов Сенгстэйке-на-Блэйкмора, Миннесотского, Линтона); во избежание аспирации перед установкой зонда следует интубировать трахею.
Кровотечение из нижних отделов ЖКТ
Наиболее частые причины кровотечения из нижних отделов ЖКТ: дивертикулит, ангиодисплазия, опухоли, неспецифический язвенный колит, ишемический колит, инфекционный колит и заболевания аноректальной области (геморрой, трещины или свищи). Ректальное исследование, ано- и сигмоскопия позволяют диагностировать заболевания наиболее дистального отдела ЖКТ. Ko-лоноскопия позволяет установить причину кровотечения, а в ряде случаев — и провести лечение. Если колоноскопия невозможна из-за неадекватной подготовки кишечника, то для выявления источника кровотечения выполняют сцинтиграфию с эритроцитами, мечеными технецием-99.
При колоноскопии часто удается коагулировать источник кровотечения. Если колоноскопия невозможна по техническим причинам или из-за высокой интенсивности кровотечения, то выполняют ангиографию, катетеризируют кровоточащий сосуд и проводят инфузию вазопрессина. Хирургическое лечение показано при тяжелых и рецидивирующих кровотечениях.
Искусственное питание
Невозможно переоценить важность адекватного питания у больных, находящихся в критическом состоянии. Истощение вызывает дисфункцию многих органов (таблица 50-19), нарушает процесс заживления ран, угнетает иммунитет, повышает летальность и частоту периоперационных осложнений. Адекватное искусственное питание устраняет нарушения, обусловленные истощением.
Общие сведения
Для поддержания нормального веса, состава, структуры и функции организма необходимо периодически потреблять воду, питательные вещества и источники энергии. Питательные вещества, которые не могут синтезироваться в организме из других веществ, называют "незаменимыми. Для образования в организме тысяч различных соединений требуется лишь небольшое количество незаменимых питательных веществ. Незаменимые питательные вещества включают 8-10 аминокислот, 2 жирные кислоты, 13 витаминов и приблизительно 16 минералов (таблица 50-20).
Энергию организм получает из эндогенных или потребляемых с пищей углеводов, жиров и белков. В ходе их метаболизма образуется АТФ, необходимая для функционирования клетки. Большая часть энергии образуется при расщеплении потребляемых с пищей жиров и углеводов. Из аминокислот, образующихся при расщеплении белков в ЖКТ, синтезируются белки. Вместе с тем, если поступление аминокислот превышает потребность, то они могут использоваться в качестве энергетического материала. Пути метаболизма углеводов, жиров и аминокислот частично совпадают, так что на некоторых этапах могут наблюдаться взаимопревращения (рис. 34-3). Так, аминокислоты могут превращаться в предшественники углеводов и жирных кислот. Избыток углеводов откладывается в виде гликогена в печени и скелетных мышцах. При насыщении депо гликогена (200-400 г у взрослых) углеводы превращаются в жирные кислоты, откладывающиеся в виде триглицеридов преимущественно в жировых клетках.
Энергетические потребности
Общие энергетические потребности колеблются в широких пределах и зависят от основного обмена (ОО), степени физической активности, а также энергии, необходимой для переваривания пищи. OO принято измерять утром, непосредственно после пробуждения, не менее чем через 12 ч после последнего приема пищи, в условиях нормотермии. Для определения потребностей организма в энергии пользуются уравнениями Гарриса-Бенедикта. OO выражают в ккал, вес — в килограммах, рост — в сантиметрах, возраст — в годах:
ТАБЛИЦА 50-19.Влияние истощения на организм
| Органы | Эффект |
| Система дыхания | Снижение сократительной способности диафрагмы Нарушение центральной регуляции дыхания: снижение реакции на гипоксию и CO2 |
| Сердце | Снижение сократимости Снижение реакции на инотропные препараты Дилатация желудочков |
| Почки | Снижение СКФ Нарушение экскреции натрия |
| Печень | Изменение метаболизма углеводов, белков и жиров Угнетение синтеза белков Угнетение метаболизма лекарственных препаратов Нарушение экскреции билирубина |
| Кровь | Анемия Коагулопатия |
| Иммунитет | Угнетение функции Т-лимфоцитов Нарушения хемотаксиса и фагоцитоза |
ТАБЛИЦА 50-20.Потребность в питательных веществах при парентеральном питании
| Суточная потребность (у взрослых) | |
| Вода | 30 мл/кг |
| Энергетические потребности | 20-40 ккал/кг |
| Белки1 | 0,75-2 г/кг |
| Жиры2 | 1-2 г/кг |
| Глюкоза | 2-3 г/кг |
| Электролиты | |
| Натрий | 1-2г |
| Калий | 2-4 г |
| Кальций | 400мг |
| Магний | 300мг |
| Хлориды | 2г |
| Фосфаты | 400 мг |
| Витамины | |
| А | 3300-10000 ME |
| B1 (тиамин) | 3-10 мг |
| B2 (рибофлавин) | 3,6-10 мг |
| B3 (ниацин) | 40-200 мг |
| B5 (пантотеновая кислота) | 15-100 мг |
| b6 (пиридоксин) | 4-20 мг |
| B7 (биотин) | 60 мкг |
| B9 (фолиевая кислота | 0,4-2 мг |
| В12(кобаламин) | 5-20 мкг |
| С | 0,1-1 г |
| D | 400 ME |
| E | 15-400 ME |
| К | 0,2-1 мг |
| Микроэлементы | |
| Медь | 0,1-1,5 мг |
| Цинк | 3-12 мг |
| Селен | 0,05-0,1 мг |
| Хром | 0,015мг |
| Железо | 1-2 мг |
| Марганец | 2-5 мг |
| Йод | 0,15мг |
| Молибден | 0,01-0,5 мг |
1 Незаменимые аминокислоты: изолейцин, лейцин, лизин, метионин, фенилаланин, треонин, триптофан, валин и, возможно, аргинин и гистидин.
2 Незаменимые жирные кислоты: линолевая и линоленовая кислоты.
Мужчины:
OO = 66 + (13,7 х вес) + (5 х рост) - (6,8 х возраст)
Женщины:
OO = 655 + (9,6 х вес) + (1,8 х рост) -- (4,7 х возраст)
OO увеличивается при гипертермии (на 13% на каждый 0C) и при стрессе (см. ниже).