Инфекция в отделении интенсивной терапии

Инфекционные осложнения являются ведущей причиной смерти в отделениях интенсивной тера­пии. Тяжелые инфекции могут быть привнесены извне (внебольничные) или возникнуть уже после госпитализации (больничные). Термин "нозокоми-альная инфекция" употребляется для описания больничной инфекции, возникшей не ранее чем через 48 ч после госпитализации. Частота нозоко-миальных инфекций в отделениях интенсивной те­рапии составляет 10-50%. Часто инфекции обуслов­лены штаммами бактерий, резистентных к распро­страненным антибиотикам. Иммунитет больного влияет не только на течение инфекции, но и на ее этиологию. Микроорганизмы, которые при нор­мальном иммунитете не вызывают тяжелых инфек­ций, при иммунодефиците могут, напротив, послу­жить причиной опасных для жизни инфекций (табл. 50-14).

У больных в критическом состоянии часто нару­шаются защитные механизмы: возникают аномалии хемотаксиса и фагоцитоза, изменяется соотношение Т-хелперы/Т-супрессоры, повреждается гумораль­ный иммунитет. Факторы риска нозокомиальных ин­фекций: преклонный возраст (> 70 лет); лечение кор-тикостероидами; лечение противоопухолевыми хи-миопрепаратами; длительное применение инвазив-ных приборов и приспособлений, нарушающих цело­стность кожи и слизистых; дыхательная недоста­точность; почечная недостаточность; ЧМТ; ожоги. Летальность значительно увеличивается при ожо­гах площадью более 40% поверхности тела. Мест­ное применение антибиотиков (мафенид натрия, сульфадиазин серебра и нистатин) замедляет раз­витие раневой инфекции, но не предупреждает ее. Ранняя некрэктомия с последующей транспланта­цией кожи и закрытием раневого дефекта устраня­ет иммунологические нарушения и снижает риск инфекции.

Большинство нозокомиальных инфекций обу­словлено эндогенной бактериальной флорой. Более

ТАБЛИЦА 50-14.Патологические состояния, со­пряженные с иммунодефицитом

Врожденные Нарушения фагоцитоза Нарушения гуморального иммунитета (сопряженные с В-лимфоцитами) Нарушения клеточного иммунитета (сопряженные с Т-лимфоцитами) Нарушения системы комплемента Сочетанные изменения

Приобретенные Нейтропения Спленэктомия Синдром приобретенного иммунодефицита (СПИД) Трансплантация костного мозга Лечение иммунодепрессантами При пересадке органов При аутоиммунных нарушениях Лечение цитостатиками Лечение кортикостероидами Лучевая терапия Злокачественные новообразования Множественная миелома Лейкоз Лимфома Многократные гемотрансфузии

того, большинство больных в критическом состоя­нии колонизировано резистентными штаммами бактерий. Наиболее распространенные источники инфекции перечислены в табл. 50-15. Чаще всего по­ражаются мочевыводящие пути (35-40% от всех случаев нозокомиальной инфекции). Инфекции мо-чевыводящих путей обусловлены в основном гра-мотрицательной флорой; факторы риска — установ­ленный мочевой катетер, обструкция мочевыводя-щих путей. Второй по частоте является раневая инфекция (25-30%), затем идут пневмонии (20-25%), после них — инфекции, сопряженные с внутрисосудистыми катетерами (5-10%).

ТАБЛИЦА 50-15. Наиболее распространенные ис­точники инфекции у больных, находящихся в крити­ческом состоянии

Мочевыводящие пути Дыхательные пути Легкие Придаточные пазухи носа ЖКТ Раны Внутрисосудистые катетеры

Нозокомиальные пневмонии обычно обуслов­лены грамотрицательными микроорганизмами и являются первой по частоте причиной смерти во многих отделениях интенсивной терапии. Обычно они обусловлены ретроградной колонизацией верхних дыхательных путей из ЖКТ вследствие аспирации. Замена Н₂-блокаторов и антацидов (применяемых для профилактики эрозий и язв желудка) сукральфатом снижает риск колонизации верх­них дыхательных путей грамотрицательными микроорганизмами. Сохранение нормальной кислот­ности желудка подавляет чрезмерный рост грамот-рицателъных микроорганизмов в желудке и их мигра­цию в ротоглотку. Интубация трахеи не обеспечи­вает должной защиты, потому что больные часто ас-пирируют содержащее бактерии содержимое же­лудка, несмотря на адекватно функционирующую манжетку эндотрахеальной трубки. Источником инфекции могут быть также распылители ингаля­ционных растворов (небулайзеры) и увлажнители. Селективная деконтаминация кишечника с помо­щью неабсорбирующихся антибиотиков может сни­зить риск инфекции. Профилактическое примене­ние смесей неабсорбирующихся антибиотиков в форме аэрозоля снижает риск колонизации верх­них дыхательных путей и нозокомиальной пневмо­нии.

Раны часто являются причиной сепсиса после операций и травм; ограниченное профилактиче­ское применение антибиотиков у некоторых групп больных снижает риск послеоперационной инфек­ции. Хотя абдоминальные инфекции (прободная язва желудка, дивертикулит, аппендицит и беска­менный холецистит) чаще возникают после опера­ций, они могут развиваться и у находящихся в кри­тическом состоянии нехирургических больных. Инфекции, сопряженные с внутрисосудистыми ка­тетерами, чаще всего обусловлены Staphylococcus epidermidis, Staphylococcus aureus, Streptococci, Can­dida spp. и грамотрицательными бактериями. При назотрахеалъной интубации источником сепсиса может быть бактериальный синусит. Синусит сле­дует заподозрить при появлении гнойных выделе­ний из носа. Диагноз подтверждают рентгеногра­фией околоносовых пазух и посевом выделений.

Септический шок

В соответствии с определением согласительной конференции American College of Chest Physicians и Society of Critical Care Medicine, септический шок — это сепсис, сопровождающийся артериаль­ной гипотонией (АД_сист < 90мм.рт.ст.) и симптома­ми гипоперфузии, несмотря на адекватную инфузи-онную терапию. Септический шок характеризуется неадекватной перфузией органов и тканей, а также генерализованной дисфункцией клеток. В отличие от других видов шока (гиповолемического, кардио-генного, нейрогенного и анафилактического), при септическом шоке дисфункция клеток не всегда обусловлена гипоперфузией. Гипоперфузия и дис­функция клеток обусловлены неуправляемой и аг­рессивной инфекцией.

Патологическая физиология

Тяжелый или продолжительный CCBP может привести к септическому шоку. В большинстве случаев причиной септического шока являются гра-мотрицательные микроорганизмы из мочеполовой системы и ЖКТ. Часто (но не всегда) выявляют бактериемию. Повышенное содержание ФНО и IL-I вызывает генерализованную вазодилатацию и увели­чивает проницаемость капилляров (табл. 50-13). Причиной вазодилатации может быть повышенный уровень NO. Артериальная гипотония может быть обусловлена и гиповолемией, вызванной утечкой жидкости вследствие диффузного увеличения про­ницаемости капилляров. Может снижаться сократи­тельная способность миокарда. Активация тромбо­цитов и факторов свертывания способствует обра­зованию агрегатов фибрина и тромбоцитов, что еще больше нарушает тканевой кровоток. Гипоксемия, обусловленная РДСВ, усугубляет гипоксию тка­ней. Высвобождение вазоактивных веществ и обра­зование микротромбов в сосудах легких приводит к увеличению ЛСС.

На клеточном уровне имеется дефект потребле­ния кислорода и энергетических субстратов в тка­нях. В норме при достижении критической величи­ны доставки кислорода (около 400 мл/мин) потреб­ление кислорода уже не зависит от его доставки. Напротив, при септическом шоке потребление ки­слорода зависит от доставки даже при очень высо­ком уровне последней.

Гемодинамические варианты:часто выделяют гипердинамический и гиподинамический вариант септического шока. В действительности оба вари­анта представляют один и тот же процесс, проявле­ния которого зависят от исходного состояния сер­дечной функции и ОЦК. Во всех случаях септического шока имеется относительная гиповолемия, обусловленная системной венодилатацией и транссудацией жидкости в ткани.

Гипердинамический септический шок характе­ризуется нормальным или увеличенным сердеч­ным выбросом и выраженной вазодилатацией (низ­ким ОПСС). Даже при гипердинамии сократимость миокарда часто бывает снижена, что может быть обу­словлено повышением уровня ФНО и IL-1. Если нет гипоксемии, то SvО₂ высоко, что отражает высокий сердечный выброс и нарушение утилизации кислоро­да в тканях.

Гиподинамический септический шок характе­ризуется сниженным сердечным выбросом и низ­ким или нормальным ОПСС. Этот вариант обычно развивается при выраженной гиповолемии или со­путствующих заболеваниях сердца. Отличитель­ной чертой является сниженная сократимость миокарда. SvO₂ может быть снижено. Нередко от­мечается выраженная легочная гипертензия. По­вышение ЛСС приводит к увеличению разницы между диастолическим давлением в легочной ар­терии и ДЗЛА; чем больше разница, тем выше ле­тальность. Повышение ЛСС вызывает дисфунк­цию ПЖ.

Клинические проявления

Проявления септического шока в первую оче­редь зависят не от вида вызвавшего его микроорга­низма, а от реакции организма больного. Классиче­ски септический шок проявляется внезапным озно­бом, лихорадкой, тошнотой (часто и рвотой), психическими расстройствами, тахипноэ, артери­альной гипотонией и тахикардией. При гипердина­мии кожа краснеет, возникает ощущение жара во всем теле. При гиподинамии кожа бледная, конеч­ности холодные и часто цианотичные; чтобы при этом заподозрить септический шок, требуется вы­сокая клиническая настороженность. У пожилых, ослабленных и детей младшего возраста клиниче­ская картина менее четкая (например, может выяв­ляться гипотермия), и поэтому диагноз септическо­го шока у них затруднен.

Типичен лейкоцитоз со сдвигом влево и появле­нием незрелых форм лейкоцитов. При прогресси­рующем сепсисе может выявляться лейкопения, являющаяся неблагоприятным признаком. Про­грессирующий метаболический ацидоз (обычно лактат-ацидоз) отчасти компенсирован сопутст­вующим респираторным алкалозом. Повышение уровня лактата отражает как его повышенное обра­зование (вследствие гипоперфузии тканей, так и сниженную утилизацию печенью и почками. РДСВ может проявиться гипоксемией. Олигурия чаще всего обусловлена сочетанием гиповолемии и артериальной гипотонии, но может прогрессиро­вать до ОПН. Повышение уровня аминотрансфераз и билирубина объясняется дисфункцией печени. Часто развивается резистентность к инсулину, при­водящая к гипергликемии. Часто возникает тромбо-цитопения, которая может быть ранним признаком сепсиса. Часто отмечаются лабораторные признаки ДВС-синдрома, которые, впрочем, редко сопровож­даются геморрагическим синдромом. Если все же ге­моррагический синдром появляется, то его можно устранить только при успешном лечении сепсиса. Ха­рактерны изъязвления слизистой желудка. Ведущими причинами смерти являются дыхательная и по­чечная недостаточность.

При нейтропении (абсолютное количество ней-трофилов в крови < 500/мм³) могут появиться ма-кулопапулезные высыпания, которые затем изъяв­ляются и некротизируются (гангренозная эктима). Эта сыпь чаще всего сопряжена с септицемией, вы­званной Pseudomonas spp, но может быть обуслов­лена и другими микроорганизмами. При нейтропе­нии очень быстро развиваются параректальные абсцессы; часто они протекают со скудной симпто­матикой: единственной жалобой может быть боль в параректальной области.

Лечение

Септический шок является неотложным состоя­нием, требующим немедленного и интенсивного ле­чения. Стратегия лечения: (1) контроль и устране­ние инфекции с помощью антибактериальной тера­пии, дренирования абсцессов, некрэктомии и удаления инфицированных инородных тел; (2) поддержание адекватной перфузии тканей путем пе­реливания инфузионных растворов и введения ино-тропных препаратов; (3) лечение осложнений — РДСВ, почечной недостаточности, кровотечений из ЖКТ и ДВС-синдрома.

Антибактериальную терапию следует начать до установки микробиологического диагноза, но по­сле взятия на посев необходимых сред (обычно кро­ви, мочи, с поверхности раны и мокроты). Эмпири­ческую антибактериальную терапию обычно про­водят сочетанием двух и более антибиотиков. В большинстве случаев адекватны следующие ком­бинации: пенициллин с ингибитором β-лактамаз и аминогликозид; цефалоспорин 3-го поколения и аминогликозид (таблица 50-16). Может возник­нуть необходимость в дополнительных исследова­ниях: плевральной пункции, парацентезе, люм-бальной пункции или KT. Необходимо как можно скорее провести хирургическую обработку раны и дренировать абсцессы.

ТАБЛИЦА 50-16.Антибактериальная терапия септического шока

Локализация инфекции	Антибактериальная терапия
Источник неизвестен1	Цефалоспорин 3-го поколения2	И	Аминогликозид3,4
	Или
	Карбапенем
	Или
	Тикарциллин/клавуленовая кислота
Нейтропения1	Цефтазидим	И	Аминогликозид3
	Или
	Пенициллин с антисинегнойной активностью5
	Или
	Тикарциллин/клавуленовая кислота
	Или
	Карбапенем
Инфекции брюшной по- лости и органов таза	Клиндамицин	И	Аминогликозид3,4
Или
	Метронидазол
	Или
	Тикарциллин/ клавуленовая кислота
	Или
	Ампицилин/сульбактам
	Или
	Пиперациллин/тазобактам
	Или
	Карбапенем
	Или
	Цефокситин

¹ Следует добавить ванкомицин (15 мг/кг каждые 12ч), если есть основания подозревать (1) сепсис, сопряженный с внут-рисосудистым катетером; (2) инфекцию, обусловленную S. Aureus, резистентным к метициллину.

² Рекомендованные цефалоспорины 3-го поколения:

цефотаксим, 2-3 г каждые 6 ч

цефтизоксим, 2-4 г каждые 8 ч

цефтриаксон, 1 -2 г каждые 12ч. ³Аминогликозиды:

гентамицин, 2 мг/кг каждые 8ч

тобрамицин, 2 мг/кг каждые 8 ч

амикацин, 10 мг/кг, затем 7,5 мг/кг каждые 12 ч.

⁴ Некоторые врачи не применяют при выраженной дисфункции почек

⁵ Пенициллины с антисинегнойной активностью: тикарциллин, 3 г каждые 8ч пиперциллин, 3 г каждые 6 ч мезлоциллин, 3 г каждые 4 ч.

При иммунодефиците эмпирическую антибак­териальную терапию назначают на основании ин­формации о наиболее распространенных микроор­ганизмах, являющихся причиной инфекции у этих больных (табл. 50-17). Если инфекция может быть сопряжена с внутрисосудистым катетером, то допол­нительно следует назначить ванкомицин. При подоз­рении на параректальный абсцесс у больных с ней-тропенией показан клиндамицин или метронидазол.

Амфотерицин В или флюконазол назначают при по­дозрении на грибковую инфекцию, а также если при иммунодефиците лихорадка не разрешается в тече­ние 96 ч после назначения антибиотиков. Для уменьшения продолжительности нейтропении на­значают фактор роста колоний гранулоцитов или фактор роста колоний макрофагов и гранулоцитов; при резистентной бактериемии, обусловленной грамотрицательными бактериями, иногда прово-

ТАБЛИЦА 50-17.Наиболее распространенные микроорганизмы, являющиеся причиной инфекции при иммунодефиците

Вид иммунодефицита	Микроорганизмы	Лекарственные препараты
Нарушение целостно- сти кожи	Бактерии	Пенициллиназо-устойчивый
Staphylococci	пенициллин1 или ванкомицин
	Streptococci	Пенициллин G
Нарушения фагоцитоза	Бактерии
	Streptococcus pneumoniae	Пенициллин G
	Haemophilus influenzae	Цефотаксим
	Neisseria meningitidis	Пенициллин G
Нейтропения	Грамотрицательные бактерии
	Pseudomonas	Различные препараты2
	Кишечная группа
	Escherichia соli	Цефотаксим
	Klebsiella	Цефотаксим
	Enterobacter	Карбапенем
	Serratia	Цефотаксим
	Citrobacter	Карбапенем
	Proteus	Цефотаксим
	Acinetobacter	Карбапенем
	Bacteroides	Клиндамицин
	Грамположительные бактерии
	Streptococci	Пенициллин G
	Staphylococci	Пенициллиназо-устойчивый
		пенициллин1 или ванкомицин
	Clostridia	Пенициллин G
	Peptostreptococci	Пенициллин G
	Corynebacteria (Diphteroids)	Эритромицин
	Грибки
	Candida spp	Амфотерицин В
	Aspergillus spp	Амфотерицин В
Нарушения клеточного иммунитета	Бактерии
Mycobacterium tuberculosis	Сочетание 4-х препаратов3
	Legionella pneumophilia	Эритромицин
	Mycoplasma pneumoniae	Эритромицин
	Nocardia	ТМП-СМК4
	Listeria	Ампициллин или ТМП-СМК4
	Salmonella spp	Цефотаксим или ципрофлокса- цин
	Грибки
	Candida species	Амфотерицин В
	Aspergillus species	Амфотерицин В
	Cryptococcus	Амфотерицин В
	Histoplasma	Амфотерицин В
	Coccidoides	Амфотерицин В
	Вирусы
	Cytomegalovirus	Ганцикловир
	Varicella zoster	Ацикловир
	Herpes Simplex	Ацикловир
	Паразиты
	Pneumocystis carinii	ТМП-СМК4,5
	Toxaplasma gondii@	Пиритамин + Сульфадиазин6
Нарушения гумораль­ного иммунитета	Бактерии Staphyllococci Streptococcus pneumoniae Haemophilias influenzae Neisseria species	Пенициллиназо-устойчивый пенициллин1 или ванкомицин Пенициллин G Цефотаксим Пенициллин G
Нарушения системы комплемента	Бактерии Streptococcus pneumoniae Haemophillus influenzae N meningitidic Кишечная группа	Пенициллин G Цефотаксим Пенициллин G Различные (см. выше)

¹ Пенициллиназо-устойчивые пенициллины: метициллин, нафциллин, оксациллин, а также сочетание пенициллина с инги­битором β-лактамазы

² Цефалоспорин 3-го поколения или пенициллин с антисинегнойной активностью плюс аминогликозид (таблица 50-16). При инфекции мочевыводящих путей можно проводить монотерапию ципрофлоксацином.

³ Изониазид, рифампин, пиринамид и этамбутол.

⁴ Триметоприм-сульфаметоксазол.

⁵ Альтернирующая терапия: дапсон и триметоприм, или клиндамицин и примаквин

⁶ Сульфадиазин можно заменить на клиндамицин.

дят трансфузию гранулоцитов. Диффузные интер-стициальные инфильтраты в легких, выявленные при рентгенографии грудной клетки, могут быть обусловлены атипичными бактериями, паразитами или вирусами; в таких случаях многие врачи начина­ют эмпирическую терапию триметопримом/суль-фаметоксазолом и эритромицином. Узелковые ин­фильтраты в легких являются признаками грибко­вой пневмонии, которую лечат амфотерицином В. Если сепсис развивается более чем через месяц по­сле трансплантации костного мозга или солидного органа, то показана противовирусная терапия.

Для поддержания адекватной оксигенации и пер-фузии тканей применяют кислородотерапию, пере­ливают инфузионные растворы и эритроцитарную массу (уровень гемоглобина должен быть не менее 80-90 г/л), вводят инотропные препараты. При сеп­тическом шоке отмечается выраженное перемеще­ние жидкости в "третье пространство". Если пере­ливание инфузионных растворов не позволяет бы­стро восстановить адекватную перфузию, то показаны инотропные препараты. Коллоиды позво­ляют восстановить ОЦК значительно быстрее и эф­фективнее, чем кристаллоиды. К инотропным пре­паратам прибегают в том случае, если с помощью переливания 1-3 л растворов кристаллоидов не удается устранить артериальную гипотонию. Что­бы доставка кислорода была оптимальной, гематок­рит должен быть не ниже 30%. Катетеризация ле­гочной артерии облегчает лечение септического шока, поскольку катетер Свана-Ганца позволяет измерить ДЗЛА и сердечный выброс.

Большинство врачей в качестве инотропного препарата применяют дофамин, тогда как другие предпочитают добутамин, поскольку последний более эффективно увеличивает сердечный выброс и доставку кислорода (табл. 50-18). В ряде исследований показано, что повышение дос­тавки кислорода уменьшает летальность. В отсутст­вие эффекта от дофамина и добутамина препаратом выбора для повышения сердечного выброса и АД является адреналин (2-18 мкг/мин). При рези-стентной артериальной гипотонии часто развивает­ся тяжелый ацидоз (рН < 7,20), снижающий эффек­тивность инотропных препаратов; для его коррек­ции применяют бикарбонат натрия. При олигурии даже в отсутствие артериальной гипотонии для поддержания адекватного диуреза и профилактики почечной недостаточности целесообразно исполь­зовать дофамин в небольшой (почечной) дозе. При септическом шоке, к сожалению, неэффективны кортикостероиды, налоксон, опсонины (фибронек-тин), а также моноклональные антитела, направ­ленные против липополисахаридов.

ТАБЛИЦА 50-18.Действие инотропных препаратов при септическом шоке

Препарат	АД	Сердечный выброс	Доставка кислорода
Дофамин	↑↑	↑	↑
Добутамин	О или ↑	↑↑	↑↑
Норадреналин	↑↑	о	о
Адреналин	↑↑↑	↑↑↑	↑↑↑

Кровотечения из ЖКТ

Острое кровотечение из ЖКТ является распро­страненной причиной перевода в отделение интен­сивной терапии. С повышенной летальностью со­пряжены возраст старше 60 лет, артериальная ги­потония, выраженная кровопотеря (требующая переливания более 5 доз эритроцитарной массы), рецидив кровотечения через 72 ч. Необходимо одно­временно быстро оценить и стабилизовать состоя­ние больного. Следует попытаться отдифференци-ровать кровотечение из верхних и нижних отделов ЖКТ, хотя это и не влияет на тактику инфузионной терапии. Haematemesis (рвота ярко-алой кровью) указывает, что источник кровотечения расположен проксимальнее связки Трейтца. При мелене (melaena, дегтеобразный стул) источник кровотече­ния обычно находится проксимальнее слепой киш­ки. Haematochesia (выделение ярко-алой крови с калом) указывает на очень интенсивное кровоте­чение из верхних отделов ЖКТ, или, чаще, на кро­вотечение из нижних отделов ЖКТ. В первом слу­чае обычно отмечается выраженная артериальная гипотония. Если кал имеет насыщенный красно-ко­ричневый цвет, то источник кровотечения распола­гается между дистальным отделом тонкой кишки и восходящей ободочной кишкой.

Следует установить не менее 2-х в/в катетеров большого диаметра (14-16G) и отправить кровь в лабораторию для исследования (гематокрит, ге­моглобин, число тромбоцитов, протромбиновое время и частичное тромбопластиновое время). Оп­ределяют группу крови и резус фактор, после чего определяют индивидуальную совместимость не ме­нее чем с 4-6 дозами эритроцитарной массы. Оцен­ка состояния и инфузионно-трансфузионная тера­пия обсуждаются в главе 29. Измеряют гематокрит в динамике, хотя он может отражать кровопотерю не вполне точно. Очень информативен инвазивный мониторинг АД. Катетеризация центральной вены облегчает инфузионную терапию и позволяет про­водить мониторинг ЦВД. Установка назогастраль-ного зонда помогает идентифицировать источник кровотечения: если по зонду поступает ярко-алая кровь или "кофейная гуща", то источник находится в верхних отделах ЖКТ; отметим, что невозмож­ность аспирации крови по зонду не позволяет ис­ключить кровотечение из верхних отделов ЖКТ.