Олигурическая и неолигурическая ОПН

ОПН часто подразделяют на олигурическую (диу­рез < 400 мл/сут), анурическую (диурез < 100 мл/сут) и неолигурическую (диурез > 400 мл/сут). Неолигу­рическая форма встречается почти в 50% случаев ОПН. При неолигурической форме ОПН концен­трация натрия в моче обычно ниже, чем при олигу-рической. Кроме того, при неолигурической форме значительно реже встречаются осложнения и короче длительность госпитализации. При неолигурической форме ОПН повреждение почек выражено слабее. Иногда олигурическую форму ОПН удается перевес­ти в неолигурическую с помощью маннитола, фуросе-мида или "почечных" доз дофамина (1-3 мкг/кг/мин). Маннитол также уменьшает набухание клеток и противодействует эффектам свободных радика­лов. Кроме того, реакция на диуретики помогает выявить менее выраженное повреждение почек.

Лечение ОПН

Течение ОПН описано в главе 32. Лечение в ос­новном симптоматическое. Для поддержания диу­реза при неолигурической ОПН применяют диуре­тики и низкие дозы дофамина. При почечной недос­таточности, обусловленной гломерулонефритом или васкулитом, могут оказаться эффективными кортикостероиды. Лечение при олигурической и анурической форме ОПН, когда диуретики не приводят к увеличению диуреза, заключается в ог­раничении потребления воды, натрия, калия и бел­ка. Ежедневное взвешивание помогает проводить инфузионную терапию. Потребление воды в сутки должно составлять объем суточной мочи плюс 500 мл. Потребление калия и натрия ограничивают до 1 мэкв/кг/сут, а белка — до 0,7 г/кг/сут (следует использовать биологически высокоценные белки). Гипонатриемию лечат ограничением потребления воды. Для коррекции гиперкалиемии используют ионнообменные смолы (натрия полистирен), глю-козо-инсулиновую смесь, глюконат кальция и би­карбонат натрия. Бикарбонат натрия требуется для коррекции метаболического ацидоза, когда концен­трация бикарбоната в сыворотке составляет менее 15 мэкв/л. При гиперфосфатемии ограничивают содержание фосфата в пище и назначают фосфат -связывающие антациды (гидроксид алюминия). Дозы лекарственных препаратов, выделяемых через почки, для профилактики кумуляции следует снизить в зависимости от расчетной СКФ или измерен­ного клиренса креатинина.

Для лечения и профилактики уремических ос­ложнений применяют диализ (таблица 32-4). Для этого двухпросветным катетером катетеризируют внутреннюю яремную, подключичную или бедрен­ную вену. ОПН сопряжена с высокой частотой ос­ложнений и летальностью, что делает целесообраз­ным раннее применение диализа, хотя четких дан­ных в пользу этого пока не получено. Диализ не ускоряет выздоровление, но может усугубить по­вреждение почек, если в результате процедуры сни­зится АД или будет удален чрезмерно большой объ­ем жидкости. Наиболее частой причиной смерти является сепсис. Хотя эффективность перитоне-алъного диализа и гемодиализа одинакова, гемодиа-лиз быстрее устраняет нарушения и показан при выраженном катаболизмом и тяжелых нарушени­ях. Кроме того, сопряженные с постоянным перито-неальным диализом иммобилизация и высокое стояние куполов диафрагмы предрасполагают к ос­ложнениям со стороны органов дыхания.

Другой альтернативой стандартному периоди­ческому гемодиализу является непрерывная арте-риовенозная гемофильтрация. Непрерывная арте-риовенозная гемофильтрация особенно эффектив­на для коррекции гипергидратации, а также при нестабильной гемодинамике (больные в критиче­ском состоянии переносят ее лучше, чем гемодиа-лиз). При непрерывной артериовенозной гемо-фильтрации вода и растворенные в ней низкомоле­кулярные вещества непрерывно удаляются по мере тока крови (100-300 мл/мин) под артериальным давлением через полупроницаемую мембрану. При непрерывной артериовенозной ультрагемофильт-рации используется принцип противоточного ум­ножения диализирующего раствора, что позволяет увеличить клиренс мочевины и других уремиче­ских токсинов, в результате эффективность метода практически такая же, как у стандартного гемодиализа.

Сепсис и септический шок

Системную воспалительную реакцию организ­ма на инфекцию называют сепсисом. Системная воспалительная реакция может быть обусловлена не только тяжелыми инфекциями, но и некоторыми неинфекционными заболеваниями (рис. 50-4). Бо­лее того, системная воспалительная реакция не обязательно сопровождается бактериемией. Тер­мин синдром системной воспалительной реакции (CCBP)был предложен на Согласительной конфе­ренции American College of Chest Physicians и So­ciety of Critical Care Medicine (табл. 50-12). Если CCBP сопровождается дисфункцией органов или генерализованной гипоперфузией, говорят о тяже­лом сепсисе. Термин синдром полиорганной недос­таточности (СПОН) означает сопряженную с сеп­сисом прогрессирующую дисфункцию двух и более органов.

Рис. 50-4. Взаимоотношение между инфекцией, сепсисом и синдромом системной воспалительной реакции (CCBP). (Воспроизведено из American College of Chest Physicians/Society of Crirical Care Medicine Consensus Conference: Definitions for sepsis and organ failure and guidelines for the use of innovative therapies in sepsis, Critical Care Medicine 1992, 20: 864.)

ТАБЛИЦА 50-12.Диагностические критерии син­дрома системной воспалительной реакции (CCBP)

Температура тела больше 38оC или меньше 36оC Тахикардия: ЧСС >90 уд/мин Тахипноэ > 20 дыханий/мин или гипокапния < 32 мм рт. ст. Лейкоцитоз > 12 000/мм3, или лейкопения < 4000/мм3, или > 10% незрелых форм лейкоцитов

Патологическая физиология

Умеренная системная воспалительная реакция может оказывать благоприятное действие. Напро­тив, выраженная или продолжительная системная воспалительная реакция (например, обусловлен­ная тяжелой инфекцией) является очень неблаго­приятной и может привести к полиорганной недос­таточности. В большинстве случаев (но не всегда) сопряженный с инфекцией CCBP обусловлен гра-мотрицательными микроорганизмами. Эти микро­организмы вырабатывают токсины, либо высвобо­ждают вещества, запускающие системную воспали­тельную реакцию. Чаще всего реакция запускается липополисахаридами (эндотоксином), выделяе­мыми грамотрицательными бактериями. В ответ на это активируются макрофаги/моноциты, нейтро-филы, лимфоциты, тромбоциты, эндотелиальные клетки. Может нарушаться функция практически любого органа.

Центральным механизмом запуска CCBP явля­ется аномальная секреция цитокинов. Эти пептиды и гликопротеины представляют собой межклеточ­ные медиаторы, в норме регулирующие многие био­логические процессы, включая местные и систем­ные иммунные реакции, воспаление, заживление ран и гемопоэз. К наиболее важным цитокинам, вы­свобождаемым при CCBP, относят фактор некроза опухолей (ФНО) и интерлейкин-1 (IL-I). Под дей­ствием инициаторов воспалительной реакции мак­рофаги синтезируют и высвобождают ФНО. В таб­лице 50-13 представлен перечень наиболее важных эффектов ФНО; сходной активностью обладает и IL-1. ФНО и IL-1 стимулируют свою собственную секрецию и способствуют образованию других цито­кинов (IL-6, IL-8 и γ -интерферон). Возникающая воспалительная реакция приводит к высвобожде­нию потенциально вредных фосфолипидов, вовле­чению нейтрофилов, активации комплемента, кини-нов и свертывания крови.

ТАБЛИЦА 50-13.Влияние фактора некроза опухо­лей (ФНО) на организм

Органы и ткани	Эффект
Головной мозг	Лихорадка Анорексия Сонливость Повышение секреции АКТГ
Легкие	Увеличение проницаемости ка­пилляров Нарушения вентиляцион-но-перфузионных отношений РДСВ
Сердце	Угнетение сократительной спо­собности
Эндотелий сосудов	Вазодилатация (вследствие по­вышенного образования NO) Увеличение проницаемости ка­пилляров Усиление прокоагулянтной ак­тивности
Печень	Высвобождение белков острой фазы воспаления
Костная ткань	Резорбция
Жировая ткань	Повышение интенсивности ли-полиза
Костный мозг	Угнетение эритропоэза
Лимфоциты	Пролиферация Повышение выработки имму-ноглобулинов Повышение выработки цитоки- HOB
Макрофаги и мо­ноциты	Хемотаксис Активация цитотоксического действия Образование простагландинов Повышение выработки цитокинов
Нейтрофилы	Повышение выработки цитокинов Активация

Повышение уровня фосфолипазы A₂ способству­ет превращению арахидоновой кислоты в различные провоспалительные фосфолипиды. Циклооксигена-за трансформирует арахидоновую кислоту в тром-боксан и простагландины, липоксигеназа — в лейкот-риены. Повышение активности фосфолипазы A₂ и ацетилтрансферазы приводит к образованию другого мощного провоспалительного соединения — фактору активации тромбоцитов (ФАТ). Вовлечение и активация нейтрофилов приводит к высвобожде­нию ряда протеаз и свободно-радикальных соедине­ний, что вызывает повреждение эндотелия сосудов. Кроме того, под действием ФНО и IL-1 в клетках об­разуется аномально большое количество NO. В акти­вированных моноцитах повышена экспрессия ткане­вого фактора, что активирует внутренний и внешний механизм свертывания.