Экономические, этические и юридические аспекты интенсивной терапии

Экономические аспекты

Интенсивная терапия является очень дорого­стоящей отраслью медицины. Число коек в отделе­ниях интенсивной терапии обычно составляет 8-10% от коечного фонда больницы, но на их содер­жание уходит 20% бюджета. Оправданием этих вы­соких затрат могло бы стать четко демонстрируе­мое снижение числа осложнений и летальности. К сожалению, подобных исследований мало, и их выводы часто неправомочны ввиду использования исторического контроля. Главными факторами, оп­ределяющими исход, являются тяжесть заболева­ния, обратимость патологических изменений, со­путствующие хронические заболевания и возраст. Существует необходимость в разработке метода, позволяющего предсказать, у каких больных поль­за от лечения в отделении интенсивной терапии бу­дет особенно высока. Разработано несколько сис­тем количественной (балльной) оценки тяжести состояния, основанных на выраженности физиоло­гических нарушений и наличия сопутствующих за­болеваний (например, APACHE, TISS), но ни одна из них не обеспечивает прогноз со 100%-ной точно­стью. Выживаемость больных в отделении интен­сивной терапии находится в обратной зависимости от тяжести заболевания и числа пораженных сис­тем органов.

Этические и юридические аспекты

Высокая стоимость и финансовые ограничения, устанавливаемые государственными регулирую­щими органами и страховыми компаниями, а также этические проблемы и юридические прецеденты привели к значительным изменениям в практике интенсивной терапии. До недавнего времени в США практически всем больным, в том числе и находящимся в терминальном состоянии, оказы­вали медицинскую помощь в максимально возмож­ном объеме (часто вопреки желаниям больного или его родственников), боясь юридических последст­вий воздержания от лечения. "Героические" меро­приятия (СЛР, ИВЛ, вазопрессоры) проводили до смерти больного.

Принятие решения о начале или прекращении лечения может быть трудным. С этической точки зрения, оправдано любое лечение, которое позволя­ет устранить болезнь или восстановить здоровье; со­ответственно, отказ в таком лечении не оправдан. Наоборот, если лечение однозначно не позволит уст­ранить болезнь или восстановить здоровье, то реше­ние начать такое лечение может быть неоправдан­ным и неэтичным. Сложные решения о начале или прекращении лечения обязательно должны учиты­вать интересы больного (или его опекуна) и его род­ственников, а также правила больницы и государст­венные законы.

В США законы, которыми могут руководство­ваться практические врачи при принятии решений, существуют почти во всех штатах; хотя законы раз­ных штатов несколько отличаются, между ними су­ществует большое сходство. Наиболее сложные проблемы касаются воздержания от лечения и от­ключения систем жизнеобеспечения. В США боль­ной, находящийся в терминальном состоянии, име­ет право отказаться от лечения и потребовать от­ключить системы жизнеобеспечения — при условии, что он признан юридически дееспособ­ным. В большинстве штатов юридически дееспо­собные лица имеют право составить своеобразное "завещание", в котором будет наложен запрет на продление их жизни при наступлении необратимо­го терминального состояния (например, необрати­мая кома). Воздержание от лечения или отключе­ние от систем жизнеобеспечения при наступлении терминального состояния требует разрешения суп­руга, опекуна, ближайших родственников, а в неко­торых случаях — суда. Решение "не проводить реа­нимацию" (НПР) выносится судом в тех случаях, когда реанимационные мероприятия однозначно не дадут возможности устранить заболевание, веду­щее к неминуемой смерти.

Искусственное поддержание кровообращения и дыхания усложняют юридическое определение смерти. До недавнего времени в большинстве шта­тов США для констатации смерти требовалось только заключение врача о необратимой остановке дыхания и кровообращения. В настоящее время практически во всех штатах для констатации смер­ти необходимо заключение о смерти мозга.

Смерть мозга

Смерть мозга— это необратимое прекращение всех функций мозга; в некоторых случаях необхо­димо подтвердить смерть ствола мозга. При этом функция спинного мозга ниже уровня C1 может еще сохраняться. Если надежды на восстановление функции мозга нет, то установление смерти мозга освобождает всех имеющих отношение к больному от неоправданных надежд и долгой тревоги, а семью больного и общество — от финансового бремени. Кроме того, установление смерти мозга позволяет также более эффективно использовать медицин­ские ресурсы, а иногда и изымать органы для транс­плантации.

Критерии смерти мозга применимы только при исключении гипотермии, метаболических и эндок­ринных нарушений, нервно-мышечной блокады, а также действия лекарственных препаратов, угне­тающих ЦНС. Если после применения препаратов, угнетающих ЦНС, не прошло 72 ч, то необходимо измерить их концентрацию в сыворотке для исклю­чения остаточного действия. За больным необходи­мо наблюдать достаточно долго, с тем чтобы с прием­лемой вероятностью установить необратимое пре­кращение функций мозга. К общепринятым клиническим критериям смерти мозга относят:

1. Кома.

2. Отсутствие самостоятельных движений, а также отсутствие декортикационной или децеребраци-онной позы (у некоторых больных могут сохра­няться спинномозговые рефлексы).

3. Отсутствие стволовых рефлексов, включая зрачковый, роговичный, окуловестибулярный (калорический) и рвотный (и/или кашлевой).

4. Отсутствие самостоятельного дыхания в течение 3 мин после повышения РаСО2 до 50-60 мм рт. ст. (при хронической гиперкапнии может потребо­ваться индукция умеренной гипоксемии).

Клинические признаки смерти мозга следует проверять не менее 2 раз, причем промежуток меж­ду исследованиями должен быть не менее 2-х часов. Исследования должны проводиться не менее чем двумя врачами (желательно, чтобы один из них был неврологом или нейрохирургом). Тест с подтвер­ждением апноэ проводят в последнюю очередь, по­скольку он оказывает неблагоприятное влияние на ВЧД. В некоторых центрах для подтверждения смерти мозга необходимо продемонстрировать изо­линию на ЭЭГ, отсутствие акустических стволовых ВП, или же отсутствие мозгового кровотока по дан­ным ангиографии или транскраниального доппле-ровского УЗИ.

Респираторная терапия

Респираторная терапия является неотъемлемой частью интенсивной терапии. Она включает в себя кислородотерапию, ИВЛ, лечение постоянным по­ложительным давлением в дыхательных путях, а также применение различных методов, сохраняю­щих и улучшающих функцию легких. К последним относят использование бронходилататоров (через ингаляторы или распылители), удаление мокроты из дыхательных путей, устранение ателектазов и сохранение нормальных легочных объемов.

Кислородотерапия

Кислород применяют при заболеваниях легких и внелегочных заболеваниях. Основная цель ки-слородотерапии заключается в предупреждении тканевой гипоксии (табл. 50-1). Кислород назнача­ют в чистом виде или в составе газовой смеси (чаще всего в сочетании с воздухом). Когда кислород на­значают для коррекции артериальной гипоксемии, то необходимо обеспечить PaO₂ не менее 60 мм. рт. ст. У больных с хронической гипоксеми­ей и гиперкапнией РаО₂ может быть ниже. Напро­тив, если кислород назначают при артериальной ги­потонии, анемии, низком сердечном выбросе, от­равлении угарным газом или цианидами, то следует обеспечить более высокие значения PaO₂, посколь­ку в этих случаях кислород применяют не только для коррекции артериальной гипоксемии, но и — что более важно — для увеличения содержания его растворенной в крови фракции, что значительно улучшает доставку кислорода к тканям.

Методы доставки кислорода

При кислородотерапии очень важно точно управ­лять значениями FiO₂. Чтобы доставлять дыхатель­ную смесь с постоянной FiO₂, следует применять спе­циальные системы, которые могут обеспечивать поток, равный или превышающий максимальный дыхатель­ный поток больного (30-50 л/мин). Если у больного установлена эндотрахеальная или трахеостомиче-ская трубка, то аппараты ИВЛ позволяют точно дози­ровать FiO₂ в диапазоне от 21% до 100%. Если искус­ственных дыхательных путей нет, то FiO₂ регулиру­ется менее точно. Увлажнение дыхательной смеси обсуждается в главе 4.

Носовые канюли

При ингаляции кислорода через носовые канюли FiO₂ зависит от потока кислорода, объема носоглот­ки и развиваемого больным инспираторного потока (который, в свою очередь, определяется дыхатель­ным объемом и частотой дыхания). Кислород через носовые канюли поступает в носоглотку между вдо­хами, а на вдохе поступает из носоглотки в трахею. Если сообщение между носо- и ротоглоткой не нару­шено, то дыхание через рот не оказывает существен­ного влияния на FiO₂. У взрослых каждый литр ки­слорода, подаваемый через носовые канюли, увеличи­вает FiO₂ приблизительно на 3-4%. Как правило, FiO₂ смеси, подаваемой через носовые канюли, не может превысить 40-50%. Ингаляция высокого по­тока кислорода (4-6 л/мин) в течение длительного времени высушивает слизистую носа и приводит к образованию корочек в нем, что вызывает выра­женный дискомфорт.

ТАБЛИЦА 50-1.Причины тканевой гипоксии

Гипоксия Низкая FiO2 Легкие Гиповентиляция Низкое вентиляционно-перфузионное отношение Внутрилегочный шунт Кровообращение Внутрисердечный сброс справа налево Низкий сердечный выброс

Нарушения кровообращения Низкий сердечный выброс Артериальная гипотония Артериальная окклюзия

Снижение кислородной емкости крови Анемия Аномалии гемоглобина Отравление угарным газом Серповидно-клеточная анемия Метгемоглобинемия

Повышенная потребность в кислороде Тиреотоксикоз Злокачественная гипертермия Нейролептический злокачественный синдром

Нарушение потребления кислорода Отравление цианидами

Лицевые маски

А. Маски Вентури:Конструкция этих масок ос­нована на принципе Бернулли: струя кислорода, проходящая через узкое отверстие в маске, создает разрежение, благодаря которому через боковые от­верстия, расположенные под прямым углом к оси потока кислорода, в маску подсасывается воздух. Изменяя поток кислорода и размер боковых отвер­стий (через которые поступает воздух), можно ре­гулировать FiO₂ с точностью до 1 -2%. Характер ды­хания больного не оказывает существенного влия­ния на FiO₂. Маски Вентури позволяют обеспечить FiO₂ 24%, 28%, 35%, 40% и 50%.

Б. Открытые маски:Простые открытые лице­вые маски позволяют обеспечить FiO₂ до 50-60%. Чтобы предотвратить рециркуляцию выдыхаемого CO₂, поток кислорода должен быть не менее 6 л/мин. Основной недостаток этих масок — невоз­можность точной регулировки FiO₂, а также значи­тельные колебания FiO₂.

В. Нереверсивные маски:При условии плотно­го прилегания к лицу эти маски обеспечивают FiO₂ почти 100%. К маске подсоединен резервуарный мешок, объем которого должен соответствовать создаваемому больным инспираторному потоку. Направляющие клапаны, расположенные по пери­ферии маски и между маской и резервуарным меш­ком, препятствуют поступлению окружающего воздуха в маску, а выдыхаемой смеси — в резервуар­ный мешок. Поток кислорода, поступающий в ре­зервуарный мешок, должен быть достаточно велик, с тем чтобы последний полностью не спадался во время вдоха.

Г. Маски с частичной рециркуляцией дыха­тельной смеси:Маски этого типа отличаются от ре­версивных отсутствием направляющего клапана между маской и резервуарным мешком. Обеспечи­вают FiO₂ до 80%.

Гипербарическая оксигенация

Под гипербарической оксигенацией понимают кислородотерапию под давлением, превышающим атмосферное (т. е. выше 760 мм рт. ст.). В одномест­ную барокамеру под давлением подается 100%-ный кислород. В многоместной барокамере, где с боль­ными находится медицинский персонал, для повы­шения давления используют воздух, а больные ды­шат 100%-ным кислородом через маску или эндот-рахеальную трубку. Наиболее распространенные показания к гипербарической оксигенации: кессон­ная болезнь, воздушная эмболия, газовая гангрена, отравление угарным газом, некоторые осложнен­ные раны.

Осложнения кислородотерапии

Кислородотерапия может быть причиной легоч­ных и внелегочных осложнений. Факторы риска: индивидуальная чувствительность больного, высо­кая FiO₂ и длительная кислородотерапия.

Гиповентиляция

Это осложнение возникает в основном при ХОЗЛ, сопровождающимся хронической гипер-капнией. У этих больных нередко нарушается цен­тральная регуляция дыхания, в результате чего для адекватного инспираторного импульса требуется относительная гипоксемия. Кроме того, кислородо­терапия угнетает гипоксическую вазоконстрик-цию, что увеличивает кровоток в участках легких с высоким соотношением V/Q (глава 23). Увеличе­ние PaO₂ до нормы у этих больных может привести к тяжелой гиповентиляции.

Абсорбционный ателектаз

Высокая FiO₂ может привести к образованию ате­лектазов в участках легких с низким соотношением V/Q. Когда азот замещается более растворимым ки­слородом, объем альвеол уменьшается из-за больше­го поглощения кислорода кровью. Абсорбционные ателектазы, возникающие при высокой FiO₂ (80-100%), могут послужить причиной прогресси­рующего внутрилегочного шунтирования.