Принципы ведения больного в палате пробуждения

Общие сведения

Для многих больных пробуждение после общей анестезии и разрешение эффектов регионарной анестезии является сильным физиологическим стрессом. В идеале пробуждение после общей ане­стезии должно быть гладким, постепенным и управляемым. К сожалению, больные часто про­сыпаются в операционной или по пути в палату пробуждения, что может сопровождаться обструк­цией дыхательных путей, дрожью, возбуждением, делирием, болью, тошнотой и рвотой, гипотермией, лабильностью вегетативной нервной системы. После спинномозговой и эпидуральной анестезии во время транспортировки из операционной или в па­лате пробуждения может отмечаться выраженное снижение АД: симпатолитическое действие регио­нарной блокады препятствует компенсаторной рефлекторной вазоконстрикции при движениях больного или попытке сесть.

Скорость пробуждения после ингаляционной анестезии прямо пропорциональна альвеолярной вентиляции, но обратно пропорциональна раство­римости анестетика в крови (глава 7). По мере уве­личения продолжительности анестезии скорость пробуждения все больше зависит от его суммарного поглощения тканями (что является функцией рас­творимости препарата в крови), концентрации ане­стетика во вдыхаемой смеси, продолжительности его ингаляции. Наиболее быстрое пробуждение на­блюдается после анестезии закисью азота. Из гало-геносодержащих ингаляционных анестетиков са­мое быстрое пробуждение отмечается после инга­ляции десфлюрана, а самое медленное — после продолжительной ингаляции галотана и энфлюра-на. Наиболее распространенной причиной замедлен­ного пробуждения после ингаляционной анестезии является гиповентиляция.

Пробуждение после внутривенной анестезии за­висит от фармакокинетики анестетика, причем ско­рее от перераспределения, нежели от элиминации. По мере увеличения общей дозы препарат кумули-рует, что проявляется замедленным пробуждени­ем; окончание действия становится все более зави­симым от элиминации. В этом случае преклонный возраст, сопутствующие заболевания печени или по­чек могут послужить причиной замедленного про­буждения (глава 8). Больные, получавшие для ин­дукции и поддержания анестезии пропофол, просы­паются быстрее, чем больные, получавшие любые другие внутривенные анестетики.

Скорость пробуждения после операции зависит также от характера премедикации. Включение в премедикацию длительно действующих препара­тов замедляет пробуждение. Благодаря небольшой продолжительности действия мидазолам является препаратом выбора для премедикации перед крат­ковременными хирургическими вмешательствами. Недостаток сна, прием алкоголя и седативных пре­паратов накануне операции тоже может быть при­чиной замедленного пробуждения.

Замедленное пробуждение

Замедленным пробуждение называют в случае, когда сознание не восстанавливается в течение 60-90 мин после общей анестезии. Наиболее рас­пространенной причиной замедленного пробуждения является остаточное действие анестетиков, анальгетиков и седативных препаратов. Остаточ­ное действие может быть обусловлено абсолютной или относительной передозировкой, а также потен-циирующим влиянием принятых ранее препаратов или каких-либо влияющих на ЦНС веществ (на­пример, алкоголь). Налоксон (в дробных дозах по 0,02 мг) и флумазенил (в дробных дозах по 0,5 мг) быстро устраняют эффекты опиоидов и бензодиазе-пинов соответственно, позволяя исключить их оста­точное действие. Остаточное действие некоторых анестетиков и вспомогательных препаратов позволя­ет устранить ингибитор АХЭ физостигмин (глава 10). Стимуляция периферического нерва позволяет выявить остаточную миорелаксацию.

Менее распространенные причины замедленно­го пробуждения включают гипотермию, выражен­ные метаболические нарушения и периоперацион-ный инсульт. Гипотермия (центральная температу­ра < 33⁰C) оказывает анестетическое действие и значительно потенциирует эффекты препаратов, вызывающих депрессию ЦНС. Наиболее эффек­тивно устраняют гипотермию одеяла с форсиро­ванной подачей нагретого воздуха. Анализ газов ар­териальной крови позволяет легко исключить ги­поксемию и гиперкапнию. Редкими причинами замедленного пробуждения являются гиперкальцие-мия, гипермагниемия, гипонатриемия, гипо- и ги­пергликемия. Периоперационный инсульт также является редкой причиной замедленного пробуж­дения, за исключением нейро- и кардиохирургиче-ских вмешательств, операций на сонных и позво­ночных артериях (глава 27); диагноз подтверждают с помощью KT и MPT головы.