Случай из практики: интраоперационная гипотония и остановка кровообращения

16-летний мальчик доставлен в операционную для проведения экстренной лапаротомии и торако-томии по поводу множественных проникающих ко­лотых ран живота и груди. Парамедики на месте происшествия интубировали трахею, катетеризи­ровали две вены катетерами большого диаметра, начали переливать инфузионные растворы, надели противошоковый пневматический костюм и разду­ли его камеры. АД при поступлении в операционную не определяется, ЧСС 128уд/мин (синусовая тахи­кардия), проводится ИВЛ дыхательным мешком че­рез маску.

Что следует предпринять немедленно?

Необходимо немедленно начать СЛР. Как толь­ко становится ясно, что АД низко и перфузия жиз­ненно важных органов неадекватна, неотлагательно начинают непрямой массаж сердца. Поскольку тра­хея уже интубирована, путем аускультации следует убедиться в правильном положении эндотрахеаль-ной трубки и начать ИВЛ 100% кислородом.

Какова оптимальная последовательность реанимационных мероприятий в этой ситуации?

Отсутствие пульса на периферических артериях при наличии синусового ритма на ЭКГ может быть обусловлено тяжелой гиповолемией, тампонадой сердца, разрывом желудочка сердца, расслаивающей аневризмой аорты, напряженным пневмотораксом, выраженной гипоксемией и ацидозом, эмболией легочной артерии. Следует ввести 1 мг адреналина в/в.

Какова наиболее вероятная причина столь выраженного снижения АД?

Множественные проникающие ножевые ранения позволяют с высокой вероятностью заподозрить ги-поволемию. Следует быстро начать переливание ин-фузионных растворов, желательно подогретых. Для увеличения темпа инфузии используют роликовый насос или какой-либо другой аппарат для быстрой инфузии. Устанавливают еще один в/в катетер. Пока подготавливают препараты крови, переливают 5%-ный раствор альбумина или раствор Рингера с лактатом.

Рис. 48-13. Алгоритм лечения гемодинамически неэффективной электрической активности (ГНЭА) у взрослых и де­тей (включая электромеханическую диссоциацию). (С разрешения AKA)

Рис. 48-14. Алгоритм лечения артериальной гипотонии, шока и отека легких у взрослых. (С разрешения AKA)

¹ Для этого могут потребоваться игольчатые чрескожные электроды

² Многие специалисты считают, что эти мероприятия следует проводить только в больнице, хотя на практике встречается и обратное

³ Применяют приспособления с электрическим или угольным подогревом, бутылки с горячей водой, нагрева­тельные подушки, источники лучевого тепла, кровати с подогревом

⁴ Циркуляция подогретого раствора по введенным в пищевод трубочкам — это метод внутреннего согревания, широко используемый во многих странах. Планируется его регистрация и в США

Рис. 48-15.Алгоритм лечения гипотермии у взрослых (С разрешения AKA). KCl = хлорид калия