Профессиональные вредности в анестезиологии

Длительное воздействие ингаляционных анестетиков

Глава 2 начинается с констатации факта, что анестезиологи проводят в операционных больше времени, чем врачи любой другой специальности. Одним из последствий этого является определен­ный риск осложнений, обусловленных длительным воздействием на анестезиолога следовых концен­траций ингаляционных анестетиков. Было проведе­но несколько исследований, посвященных этой про­блеме, но они значительно отличались по своей структуре, поэтому полученные данные оказались весьма противоречивыми и не позволили прийти к однозначным выводам. Вместе с тем можно сде­лать некоторые обобщения:

• У женщин-анестезиологов и анестезиологи­ческих сестер может быть немного повышен риск выкидышей и рождения детей с врож­денными аномалиями.

• У женщин-анестезиологов и анестезиологи­ческих сестер может быть немного повышен риск злокачественных новообразований.

• У анестезиологов и среднего анестезиологи­ческого персонала может быть повышен риск заболеваний печени, причем не только за счет сывороточного гепатита.

• У женщин, работающих в операционной, мо­жет быть повышен риск заболеваний почек.

• У стоматологов и их помощников может быть повышен риск неврологических заболе­ваний вследствие постоянного контакта с за­кисью азота¹.

Необходимо подчеркнуть, что ни одно из этих обобщений не подтверждено с абсолютной досто­верностью. В экспериментах на животных не уда­лось выявить мутагенного, канцерогенного или те-ратогенного действия следовых концентраций со­временных ингаляционных анестетиков. Тем не ме­нее из-за потенциального риска побочных эффек­тов Национальный Институт Профессиональной безопасности и Здравоохранения (National Institu­te for Occupatonal Safety and Health) считает допус­тимой концентрацию в воздухе операционной за­киси азота менее 25 ppm (ppm — parts per million, т.е. количество частей газа на миллион частей смеси), а галогенсодержащих анестетиков — менее 0,5 ppm (менее 2 ppm в отсутствие закиси азота). Чтобы снизить концентрацию анестетиков в воздухе опе­рационной до этого приемлемого уровня, необхо­димо использовать современные системы отвода использованных медицинских газов, обеспечить адекватную вентиляцию операционной, применять современные наркозные аппараты. Для определе­ния следовых концентраций анестетиков в воздухе операционной необходимо специальное оборудо­вание (например, инфракрасный анализатор, газо­вый хроматограф), поскольку большинство людей не может почувствовать запах ингаляционного ане­стетика в концентрации менее 30 ppm (особенно слаб запах закиси азота).

Инфекционные заболевания

Медицинский персонал больниц подвергается риску многих инфекционных заболеваний (напри­мер, вирусные заболевания верхних дыхательных путей, краснуха, туберкулез).

Герпетический панариций —воспаление паль­ца, обусловленное вирусом простого герпеса типа 1 и 2. Заражение обычно обусловлено проникновени­ем контаминированной слюны через мелкие ранки и ссадины на руках анестезиолога. На месте вход­ных ворот появляются болезненные пузырьки. Ве­рификация диагноза: обнаружение гигантских эпи­телиальных клеток или ядерных включений при исследовании мазка материала, взятого из основания пузырьков; возрастание титра вируса простого гер­песа; выявление вируса с помощью антисыворотки. Лечение: местное применение 0,5%-ной мази ацик-ловира. Профилактика: применение перчаток при манипуляциях в полости рта. Риск заболеть герпе­тическим панарицием особенно высок, если у боль­ного какая-либо инфекция, иммунодефицит, злока­чественное новообразование, нарушение питания.

¹ На Западе его часто применяют в стоматологии для обезболивания. — Прим. пер.

Из дымка, образующегося при лазерном лече­нии кондиллом, папиллом и бородавок, выделена вирусная ДНК.В этом случае теоретически суще­ствует риск вирусной инфекции, который можно снизить системой удаления дымка, применением перчаток и высокоэффективных масок.

Очень серьезен риск попадания в кровь опасных для жизни вирусов гепатита В, гепатита С, вируса иммунодефицита человека (ВИЧ). Заражение эти­ми болезнями может произойти при контакте с ин­фицированной слизистой, кожей, жидкостями орга­низма, но чаще всего — при непреднамеренном уколе иглой, контаминированной инфицированной кро­вью. Риск заражения можно оценить, зная три фак­тора: распространенность инфекции в популяции больных; частота экспозиции (например, частота непреднамеренного укола иглой); частота серокон-версии после однократного контакта. Вероятность сероконверсии при контакте зависит от нескольких факторов: инфекционность возбудителя; тяжесть инфекции у больного; количество инфицированно­го материала, попавшего в организм медицинского работника; иммунный статус медицинского работ­ника. Использование перчаток, безыгольных инъ-екторов и защищенных игл, позволяет снизить час­тоту некоторых (но не всех) повреждений.

Первая помощь при непреднамеренном уколе иглой заключается в обработке места укола анти­септиком и оповещении соответствующего подраз­деления медицинского учреждения. Необходимо провести серологическое обследование медицин­ского работника и, по возможности, больного, при работе с которым произошло осложнение. Имму-ноглобулин оказывает некоторое защитное дейст­вие в отношении гепатита В. Эффективность при­менения зидовудина для профилактики ВИЧ-ин-фекции точно не установлена.

Выявление серологических маркеров гепатита Ву анестезиологического персонала (15-50%) в не­сколько раз выше, чем в общей популяции (3-5%). Риск инфицирования пропорционален стажу рабо­ты. Летальность при фульминантном гепатите (ко­торый составляет 1 % от острых форм гепатита) достигает 60%. Хронические активные гепатиты (<5% всех случаев) сопряжены с повышенным риском цирроза печени и гепатоцеллюлярного рака. Ос­новной путь передачи инфекции — через препараты крови или жидкости организма. Диагноз подтвер­ждают обнаружением в крови поверхностного ан­тигена гепатита В (HBsAg). О благоприятном исхо­де заболевания свидетельствует исчезновение из крови антигена HbsAg и появление антител к нему (анти-HBs). Для профилактики всех анестезиоло­гов и анестезиологических сестер настоятельно ре­комендуется вакцинировать от гепатита В. Появле­ние в крови анти-HBs антител после введения третьей дозы вакцины подтверждает успешную им­мунизацию.

Еще одним важным профессиональным заболе­ванием анестезиологов является гепатит С.Его рас­пространенность у медицинских работников состав­ляет 4-8%. В большинстве случаев (30-50%) это за­болевание приводит к развитию хронического гепатита, который, хотя часто и течет бессимптом­но, может приводить к печеночной недостаточно­сти и смерти. В США гепатит С является наиболее частой причиной неалкогольного цирроза печени. Вакцины против гепатита С не существует. Скри-нинг донорской крови на антитела к гепатиту С (ан-ти-HCV) снизил распространенность посттранс-фузионного гепатита С.

Риск заражения ВИЧ-инфекциейпосле одно­кратного укола иглой, загрязненной кровью боль­ного ВИЧ-инфекцией, составляет 0,4-0,5%. Слу­чаи заражения медицинских работников (включая анестезиологов) ВИЧ-инфекцией от больных под­тверждены документально, поэтому Центры по контролю за СПИДом разработали рекомендации относительно всех видов контакта с больным. Ниже перечислены эти универсальные меры пре­досторожности,которые позволяют также снизить риск заражения гепатитами В и С:

• предосторожности при обращении с иглами, в том числе запрет на их закрытие защитными колпачками после применения и немедленное помещение загрязненных кровью игл в специ­альные контейнеры;

• использование перчаток и других барьерных методов при контакте с открытыми ранами и жидкостями организма;

• частое мытье рук;

• применение адекватных методов дезинфек­ции и утилизации контаминированных мате­риалов;

• особую осторожность должны соблюдать бе­ременные медицинские работники. Медицин-

13*

ским работникам с экссудативным или мок­нущим дерматитом кистей нельзя проводить манипуляции с больными.