Пробуждение и восстановление сознания

Наиболее распространенными послеопераци­онными осложнениями у детей являются ларингос-пазм и постинтубационный круп. Послеоперацион­ную боль у детей следует лечить так же интенсивно, как и у взрослых.

А. Ларингоспазмпредставляет собой сильный, непроизвольный спазм мышц гортани, обусловлен­ный раздражением верхнего гортанного нерва (гла­ва 5). Его, как правило, можно избежать, выполняя экстубацию либо после пробуждения (самостоя­тельное открывание глаз), либо в условиях глубо­кой анестезии (самостоятельное дыхание, кашля нет). У каждого подхода есть свои приверженцы. Экстубация в интервале времени между этими дву­мя состояниями является опасной. Лечение ларин-госпазма: деликатная масочная вентиляция, выдви­жение нижней челюсти вперед, лидокаин в/в (1-1,5 мг/кг), низкие дозы рокурония (0,4 мг/кг в/в), наконец, принудительная ИВЛ. Если отсутст­вует сосудистый доступ или вышеперечисленные мероприятия неэффективны, можно ввести сукци­нилхолин в/м (4-6 мг/кг). Ларингоспазм, как пра­вило, развивается сразу после операции, но может возникнуть и в палате пробуждения, когда больной просыпается и давится от скопления слизи в глотке.

Поэтому детей в палате пробуждения обычно укла­дывают на бок, чтобы секрет скапливался во рту и стекал наружу, а не на голосовые связки. Когда сознание ребенка восстанавливается, в этой позе ему будет удобно наблюдать за сидящими у постели родителями.

Б. Постинтубационный крупобусловлен оте­ком гортани или трахеи. У детей наиболее узкий участок верхних дыхательных путей — это гортань на уровне перстневидного хряща, поэтому отек в этом месте и является наиболее распространен­ной причиной обструкции. Если эндотрахеальная трубка без манжетки и такого размера, что при подъеме давления в дыхательных путях до 10-25 см вод. ст. возникала небольшая утечка дыхательной смеси, то риск крупа невысок. Факторы риска по-стинтубационного крупа: возраст 1-4 года; много­кратные попытки интубации; слишком толстая интубационная трубка; продолжительные опера­ции; операции на голове и шее; чрезмерные смещения трубки в трахее (например, при кашле и движениях головой до экстубации). Профилактика отека: дек-саметазон (0,1-0,5 мг/кг в/в). Лечение: ингаляция рацемического адреналина через распылитель (0,5 мл 2,25%-ного раствора в 2,5 мл физиологиче­ского раствора). Хотя постинтубационный круп и считается более поздним осложнением, чем ла-рингоспазм, он почти всегда развивается в течение 3 ч после экстубации.

В. Послеоперационному обезболиваниюу де­тей в последнее время уделяется самое пристальное внимание. В частности, обсуждается применение для этой цели регионарных блокад. Другой пер­спективной методикой является управляемая больным анальгезия (глава 18), которую можно ус­пешно использовать у детей старше 6 лет в зависи­мости от их уровня развития и предоперационной подготовки. Кеторолак (0,75 мг/кг) снижает по­требность в опиоидах.

Анестезия при отдельных заболеваниях и патологических состояниях у детей

Недоношенность

Патофизиология

О недоношенности говорят, когда гестацион-ный возраст при рождении меньше 37 недель. Недо­ношенность следует отличать от внутриутробной задержки развития (синоним: малый вес для геста-ционного возраста): вес при рождении ниже 5-го процентиля для данного гестационного возраста. Малый вес для гестационного возраста может быть как у доношенного, так и у недоношенного новоро­жденного. Различные патологические состояния и осложнения у недоношенных обусловлены незре­лостью многих органов и внутриутробной гипокси­ей. Наиболее распространенные болезни легких у недоношенных включают болезнь гиалиновых мембран (респираторный дистресс-синдром ново­рожденных), приступы апноэ и бронхолегочную дисплазию. При респираторном дистресс-синдро-ме новорожденных эффективна заместительная те­рапия сурфактантом. Из заболеваний сердца наи­более распространенным является открытый арте­риальный проток, вызывающий сброс крови слева направо, отек легких pi сердечную недостаточность. Длительная гипоксия или шок могут привести к ишемии кишечника и развитию некротического энтероколита. По сравнению с доношенными, у не­доношенных выше риск инфекции, гипотермии, внутричерепного кровоизлияния, билирубиновой энцефалопатии, различных врожденных аномалий.

Анестезия

Малый вес (часто менее 1000 г) и нестабильное состояние недоношенных требуют от анестезиоло­га очень педантичного подхода. Особое внимание следует уделять обеспечению проходимости дыха­тельных путей, инфузионной терапии и поддержа­нию нормотермии. Специального обсуждения за­служивает проблема ретинопатии недоношенных— фибрососудистой пролиферации в поверхностных слоях сетчатки, обусловленной высокой FiO₂. За­щитное действие при ретинопатии недоношенных оказывают присутствие фетального гемоглобина и лечение витамином E. Показан продолжитель­ный мониторинг оксигенации с помощью пульсок-симетра или чрескожного газоанализатора кисло­рода, особенно до тех пор, пока расчетный возраст с момента зачатия не достиг 44 недель. В норме PaO₂ у новорожденных составляет 60-80 мм рт. ст. Чтобы избежать высокой FiO₂, кислород следует подавать в смеси с воздухом или закисью азота. Прочие факторы риска ретинопатии недоношен­ных: многократные переливания крови; апноэ, тре­бующее ИВЛ; парентеральное питание; гипоксия, гипер- и гипокапния.

Потребность в анестетиках у недоношенных но­ворожденных снижена. Опиоиды (например, фен-танил) имеют преимущество перед ингаляционны­ми анестетиками, поскольку последние могут вы­звать угнетение кровообращения. Существенное угнетение кровообращения может вызвать даже за­кись азота. Операции проводят в условиях миоре-лаксации и ИВЛ.

До тех пор пока расчетный возраст с момента зачатия не достиг 50-60 недель, в течение 24 ч после операции повышен риск обструктивного и цен­трального апноэ. Отметим, что даже у доношенных новорожденных изредка возникают периоды апноэ после общей анестезии. Факторы риска послеопе­рационного апноэ: анемия, гипотермия, сепсис и неврологические аномалии. Профилактическое назначение кофеина или аминофиллина в/в умень­шает риск апноэ. Плановые операции следует отло­жить до тех пор, пока расчетный возраст с момента зачатия не достигнет 50 недель. Если необходи­мость в хирургическом вмешательстве возникает, когда этот возраст < 50 недель, то показан пульсок-симетрический мониторинг в течение 12-24 ч по­сле операции; когда этот возраст 50-60 недель, то показано наблюдение в палате пробуждения про­должительностью не менее 2 ч. При апноэ недоно­шенных и бронхолегочной дисплазии плановые операции рекомендуется проводить только после того, как симптомы этих заболеваний отсутствуют в течение 6 мес.

У недоношенных в отделении интенсивной те­рапии часто возникает необходимость в многократ­ном переливании препаратов крови. У всех недоно­шенных имеется иммунодефицит, что предраспола­гает их к повышенному риску посттрансфузионной цитомегаловирусной инфекции. Симптомы цито-мегаловирусной инфекции: генерализованная лим-фаденопатия, лихорадка, пневмония, гепатит, гемо-литическая анемия, тромбоцитопения. Профилак­тика: переливание препаратов крови от доноров, в сыворотке которых отсутствуют антитела к цито-мегаловирусу; переливание замороженных эритро­цитов.