Фармакологические особенности

У детей дозы лекарственных препаратов рассчи­тывают обычно на килограмм веса (табл. 44-4). Вес ребенка можно приблизительно оценить по его воз­расту:

50-й процентиль веса (кг) = (возраст х 2) + 9.

Отметим, что при расчете дозы на килограмм веса не принимаются во внимание многие другие факторы, такие как диспропорция жидкостных пространств организма (по сравнению со взрослы­ми), незрелость путей биотрансформации в печени, повышенный кровоток в органах, сниженная свя­зывающая способность белков, интенсивный обмен веществ. Эти факторы необходимо учитывать в ка­ждом случае индивидуально.

Ингаляционные анестетики

Высокая альвеолярная вентиляция, относи­тельно низкая ФОЕ (т.е. высокое отношение ми­нутной вентиляции к ФОЕ) и высокий удельный вес хорошо васкуляризованных тканей являются причинами быстрого прироста альвеолярной кон­центрации анестетика. Более того, коэффициенты распределения кровь/газ для изофлюрана и галота-на у новорожденных ниже, чем у взрослых. Все эти факторы способствуют быстрой индукции ингаля­ционной анестезии и быстрому пробуждению по­сле отключения подачи анестетика. МАК у детей младшего возраста выше, чем у новорожденных и взрослых. АД у новорожденных и детей младшего возраста сильнее реагирует на действие ингаляци­онных анестетиков, вероятно, в результате незре­лых компенсаторных механизмов (таких, как вазо-констрикция и тахикардия) и выраженной депрес­сии миокарда. Риск индуцированной галотаном дисфункции печени у подростков значительно ни­же, чем у взрослых.

Неингаляционные анестетики

Токсичность некоторых барбитуратов и опиои-дов у новорожденных выше, чем у взрослых. Воз­можные объяснения: более высокая проницаемость гематоэнцефалического барьера, незрелые меха­низмы биодеградации, повышенная чувствитель­ность дыхательных центров. Например, морфина сульфат у новорожденных следует использовать с осторожностью, потому что механизм конъюга­ции у них ослаблен, а из-за незрелой функции по­чек клиренс метаболитов морфина уменьшен. Вме­сте с тем новорожденные и дети младшего возраста характеризуются повышенной резистентностью к действию кетамина. Механизмы биодеградации, за которые отвечает цитохром Р-450, становятся зрелыми уже через месяц после рождения. У детей относительно велика скорость биотрансформации и элиминации лекарственных препаратов, что объ­ясняется высоким печеночным кровотоком.

Миорелаксанты

У детей младшего возраста из-за значительно большего объема распределения дозы сукцинилхо­лина в пересчете на килограмм веса выше, чем у взрослых. При расчете дозы сукцинилхолина на площадь поверхности тела различие между детьми и взрослыми исчезает. У детей сукцинилхолин вы­зывает аритмии, миоглобинемию, гиперкалиемию и злокачественную гипотермию чаще, чем у взрос­лых. Если сукцинилхолин вызвал остановку серд­ца, то нужно немедленно лечить гиперкалиемию — непосредственную причину осложнения. В таких случаях могут потребоваться длительные и герои­ческие реанимационные мероприятия (например, искусственное кровообращение). Из-за высокого риска опасных для жизни осложнений сукцинилхо­лин не применяют при плановых хирургических вме­шательствах у детей и подростков. У детей с уста­новленным в/в катетером при необходимости экс­тренной интубации трахеи или быстрой последовательной индукции анестезии, препаратом выбора является рокуроний в дозе 0,9-1,2 мг/кг (глава 9). По мнению некоторых анестезиологов, единственное показание к применению сукцинил­холина — это необходимость экстренной интуба­ции трахеи в отсутствие сосудистого доступа; сук­цинилхолин применяют в дозе 4-6 мг/кг в/м, а для профилактики брадикардии предварительно вво­дят атропин (0,02 мг/кг в/м).

Реакция новорожденных на недеполяризующие миорелаксанты может быть очень вариабельной. Незрелость нервно-мышечных синапсов (особенно у недоношенных) повышает чувствительность к препаратам, в то время как непропорционально большой объем внеклеточного пространства увели­чивает объем распределения. У новорожденных продолжительность действия миорелаксантов уве­личивается, если метаболическая деградация препа­рата осуществляется в основном в печени (напри­мер, векуроний). Напротив, метаболизм атракурия не зависит от печени, и продолжительность его дей­ствия невелика. Как и у взрослых, при введении до­полнительных доз миорелаксантов необходим мо­ниторинг нервно-мышечной проводимости. Чтобы устранить остаточную нервно-мышечную блокаду, применяют неостигмин (70 мкг/кг) или эдрофоний (1 мг/кг) в сочетании с холиноблокатором.

Особенности анестезии

Предоперационный период

А. Беседа с больным:Искусство детской ане­стезиологии начинается с умения беседовать с ма­леньким больным перед операцией. В зависимости от возраста, опыта предшествующих вмешательств и психологической зрелости ребенок испытывает ту или иную степень страха перед предстоящей опе­рацией. В то время как больных взрослых преследу­ют мысли о смерти, дети главным образом боятся боли и разлучения с родителями. Врачу может по­требоваться много времени, чтобы успокоить испу­ганного ребенка. Ребенку на понятном для него языке объясняют, что его ожидает во время опера­ции и анестезии. Например, ему можно принести поиграть лицевую маску и рассказать о том, что ее используют космонавты. К сожалению, на Западе пациенты часто поступают в клинику в день опера­ции, и у анестезиолога не всегда хватает времени, чтобы преодолеть недоверие ребенка. Поэтому це­лесообразно, чтобы кто-нибудь из сопровождаю­щих (например, родитель, медицинская сестра, дру­гой врач) находился рядом с ребенком во время транспортировки в операционную и индукции ане­стезии. Такое сопровождение очень успокаивает ре­бенка, особенно уже перенесшего ранее операцию (например, при проводимом в условиях общей ане­стезии офтальмологическом исследовании после операции по поводу глаукомы). С другой стороны, присутствие испуганного родителя при ингаляци­онной индукции анестезии у сопротивляющегося ребенка особой пользы не приносит.

Б. Недавно перенесенная или сопутствующая инфекция верхних дыхательных путей:Дети час­то поступают на операцию с симптомами острой ви­русной инфекции верхних дыхательных путей — ринитом, кашлем, лихорадкой, болью в горле. Сле­дует попытаться отдифференцировать вирусный ринит от аллергического или вазомоторного. Co-путствующая или перенесенная за 2-4 недели до анестезии и интубации трахеи вирусная инфекция верхних дыхателъных путей сопряжена с высоким риском периоперационных легочных осложнений (например, обусловленное бронхоспазмом или оте­ком слизистой свистящее дыхание, гипоксемия, ателектаз, ларингоспазм). Риск осложнений осо­бенно высок при сильном кашле и высокой лихо­радке, а также при гиперреактивности дыхатель­ных путей в семейном анамнезе. Решение о том, проводить операцию или отложить ее, зависит от ряда факторов, в том числе от наличия других со­путствующих заболеваний, тяжести инфекции верхних дыхательных путей, степени экстренности операции. Если операцию отложить нельзя, следу­ет включить в премедикацию холиноблокатор, по возможности ограничиться масочной вентиляци­ей, увлажнять вдыхаемую дыхательную смесь, а также предписать более длительное пребывание в палате пробуждения.

В. Лабораторные исследования:В последнее время обнаружено, что затраты на многие предопе­рационные лабораторные исследования неэффек­тивны. В некоторых больницах вообще не назнача­ют никаких предоперационных лабораторных ис­следований детям без сопутствующих заболеваний, которым предстоят малотравматичные и непро­должительные вмешательства. Предоперацион­ные лабораторные исследования назначают анесте­зиолог, хирург и педиатр в зависимости от состоя­ния больного и характера операции.

Г. Премедикация:Существует множество реко­мендаций относительно премедикации у детей. Премедикацию часто не назначают новорожден­ным, детям младшего возраста, подросткам перед амбулаторными вмешательствами. Возможным ис­ключением являются новорожденные и дети млад­шего возраста с врожденными пороками сердца, у которых морфина сульфат (0,1 мг/кг в/м) предот­вращает плач и сопряженные с ним увеличение по­требления кислорода, легочную гипертензию и цианотические кризы. Многие анестезиологи всем детям перед операцией назначают холиноблокаторы (например, атропин 0,01-0,02 мг/кг), чтобы сни­зить риск брадикардии во время индукции анесте­зии, а также предотвратить чрезмерное накопление секрета в дыхательных путях, которое может быть опасным для жизни вследствие малого диаметра дыхательных путей и эндотрахеальной трубки. Особенно много секрета скапливается при сопутст­вующей инфекции верхних дыхательных путей, а также при использовании кетамина. Атропин чаще всего применяют в/м, но его можно также вво­дить внутрь или ректально. Многие анестезиологи вводят атропин в/в непосредственно перед индук­цией анестезии.

Если велика вероятность, что после разлучения с родителями у ребенка возникнет неуправляемое возбуждение, то в премедикацию можно включить седативные препараты, например, пентобарбитал (4-6 мг/кг в/м); см. также главу 8. Сейчас исследу­ется пероральная премедикация седативными пре­паратами, смешанными с небольшим количеством какого-нибудь ароматизированного напитка; при­меры включают кетамин (6 мг/кг), мидазолам (0,5 мг/кг) и хлоралгидрат (50-100 мг/кг). Эффек­тивно интраназальное применение кетамина, мида-золама, суфентанила.

Хлоралгидрат является относительно безопас­ным и эффективным гипнотиком. Лечебное дейст­вие хлоралгидрата обусловлено активным метабо­литом трихлорэтанолом, период полувыведения которого может превышать 9 ч. Если через 30 мин после приема эффект отсутствует, то следует назна­чить половину первоначальной дозы. Пик действия обычно достигается через 1 ч, но седативный эффект может сохраняться 2 ч и более. Препарат неприятен на вкус и может раздражать желудок. Хотя в реко­мендованных дозах хлоралгидрат не оказывает осо­бого влияния на дыхание и АД, передозировка мо­жет вызвать тяжелую депрессию дыхания. Побоч­ное действие на ЦНС проявляется парадоксальным возбуждением, дезориентацией и параноидным по­ведением. Другие побочные эффекты: рвота (15%), делирий, брадипноэ, обструкция дыхательных путей. Рвота может быть обусловлена недостаточным седативным эффектом. Хлоралгидрат можно вво­дить ректально в виде свечей.

Если вес ребенка меньше 20 кг, то анестезиолог в присутствии родителей может ввести метогекси-тал ректально (10%-ный раствор, 25-30 мг/кг). Обычно ребенок засыпает в течение 10 мин, после чего его можно транспортировать в операционную для так называемой незаметной индукции анесте­зии (см. ниже). По некоторым сообщениям, при ректальном введении лучше поступает в систем­ный кровоток 1%-ный раствор метогекситала, дока­зательством чему является его более быстрое и про­должительное действие. Мидазолам в дозе 0,5 мг/кг ректально тоже предотвращает беспокойство, обу­словленное разлучением с родителями, и облегчает катетеризацию вен, но иногда значительно замед­ляет пробуждение после операции. Осложнения, сопряженные с ректальной седацией, включают об­струкцию дыхательных путей, ларингоспазм, ка­шель, икоту и дефекацию. Как и у взрослых, лучшей премедикацией является беседа анестезиолога с па­циентом. Другие аспекты премедикации обсужда­ются в главе 8.

Индукция анестезии

Индукцию анестезии у детей проводят либо че­рез в/в катетер, либо с помощью ингаляционных анестетиков. Внутримышечная индукция анесте­зии (например, кетамин, 5-10 мг/кг) показана лишь в отдельных случаях — например, у сопротив­ляющихся возбужденных детей. В/в индукцию предпочтительнее проводить у детей, поступающих в операционную с установленным в/в катетером или же достаточно контактных, спокойно перено­сящих пункцию и катетеризацию вены. Применяют ту же схему, что и у взрослых: быстро действующий барбитурат (например, тиопентал в дозе 3 мг/кг у новорожденных и 6 мг/кг у детей младшего и старшего возраста) в сочетании с недеполяризую­щим миорелаксантом (например, рокуроний, атра-курий, мивакурий, векуроний). Вместо тиопентала можно использовать пропофол (1,5-2,5 мг/кг), ко­торый сильнее подавляет гипертензивную реакцию на интубацию трахеи, позволяет быстрее пробудить больного после операции, а также снижает частоту послеоперационной тошноты и рвоты. Преимуще­ства в/в индукции анестезии: большинство анесте­зиологов хорошо владеют этой методикой; имеется сосудистый доступ, что позволяет в различных экс­тренных случаях вводить необходимые препараты в/в; быстрота индукции очень ценна при повышен­ном риске аспирации.

Большинство детей поступают в операционную без установленного в/в катетера, и они, как прави­ло, испытывают страх перед уколом иглой. Предва­рительное наложение на место венепункции крема ЭСМА (распространенная в литературе англий­ская аббревиатура EMLA; глава 14) значительно уменьшает стресс для ребенка, родителей и анесте­зиолога. Вместе с тем применение EMLA не являет­ся идеальным и беспроблемным решением. Многие дети, особенно испытавшие многократные вене­пункции, становятся крайне возбужденными при одном только виде иглы. Кроме того, заранее труд­но предположить, на какой конечности удастся ус­пешно катетеризировать вену. Наконец, крем EMLA следует нанести на кожу не позже чем за 1 ч до венепункции.

Современные мощные ингаляционные анестети­ки позволяют выключить сознание ребенка в течение нескольких минут. Этого легче добиться у детей, по­ступивших в операционную под воздействием седа-тивных препаратов; их сознание угнетено настолько, что они не понимают происходящего (незаметная индукция анестезии).Чтобы не испугать ребенка черной лицевой маской, можно держать ее не касаясь лица, либо использовать прозрачную маску, либо капнуть на ее внутреннюю поверхность каплю пище­вого ароматизатора (например, апельсинового мас­ла), либо позволить ребенку сидеть на ранних стади­ях индукции анестезии.

Вначале ребенку дают дышать не имеющей запа­ха смесью закиси азота (70%) с кислородом (30%). Затем к дыхательной смеси добавляют галотан или другой ингаляционный анестетик — постепенно, повышая концентрацию на 0,5% через каждые 3-5 вдохов. Десфлюран и изофлюран имеют более резкий и неприятный запах, чем галотан и севоф-люран, поэтому их применение для индукции со­пряжено с более высокой частотой кашля, задерж­ки дыхания и ларингоспазма. После выключения сознания помощник катетеризирует вену и затем вводит миорелаксант.

Можно интубировать трахею и без введения миорелаксантов, значительно углубив анестезию постепенным увеличением концентрации ингаля­ционного анестетика. Отсутствие сосудистого дос­тупа, столь необходимого в случае развития тяже­лой депрессии кровообращения или ларингоспаз­ма, является очень серьезным недостатком этой методики. Если до установки в/в катетера возника­ет ларингоспазм, то следует ввести сукцинилхолин в/м (4-6 мг/кг, но не более 150 мг), если развивает­ся брадикардия — то атропин в/м (0,02 мг/кг, но не более 0,4 мг).

При любой модификации ингаляционной ин­дукции перед интубацией следует прекратить пода­чу закиси азота, с тем чтобы заполнить легкие ки­слородом и обеспечить адекватное SaO₂ на период апноэ. Масочная вентиляция перед интубацией иногда приводит к попаданию воздуха в желудок, что может препятствовать экскурсии легких. В этом случае следует очень аккуратно, не травми­руя нежные слизистые, установить назогастраль-ный зонд.

Поддержание анестезии

Для поддержания анестезии у детей применяют те же анестетики, что и у взрослых. Хотя у детей МАК выше, чем у взрослых, новорожденные очень чувствительны к кардиодепрессивному действию общих анестетиков. В ходе операции обычно ис­пользуют недеполяризующие миорелаксанты. Пе-риоперационная инфузионная терапии, поддержа­ние нормотермии, ИВЛ и мониторинг обсуждались выше в этой главе.

Регионарная анестезия

Регионарная анестезия широко применяется у детей. Главным преимуществом регионарного ком­понента анестезии является снижение потребности в общих анестетиках и возможность обеспечения хо­рошей послеоперационной анальгезии. У детей вы­полняют как блокаду периферических нервов, так и спинномозговую, эпидуральную и каудальную анестезию.

Каудальная блокада обеспечивает эффектив­ную анестезию при различных операциях, включая круговое обрезание крайней плоти, вмешательства по поводу паховой грыжи, вмешательства в аналь­ной области, коррекцию гипоспадии, коррекцию косолапости и другие операции ниже уровня пупка. Противопоказания к каудальной анестезии: дерма­тит в проекции крестцовой щели, коагулопатия, анатомические аномалии. Методика каудальной анестезии для взрослых описана в главе 16. Ребенка в состоянии поверхностной анестезии или седации укладывают набок. Используют иглу размером 23G и длиной 2,5 см. Во избежание гемодинамически значимой воздушной эмболии для теста потери со­противления следует использовать физиологиче­ский раствор, а не воздух. После характерного зву­ка, указывающего на прокол крестцово-копчико-вой связки, кончик иглы направляют несколько ниже и продвигают вперед только на несколько миллиметров, стараясь не проколоть дуральный мешок и не уткнуться в переднюю стенку крестцо­вого канала. С помощью аспирационной пробы убеждаются в отсутствии крови и ликвора в шприце, после чего медленно вводят местный анестетик.

Для каудальной анестезии у детей применяют различные анестетики, наиболее распространенны­ми из которых являются 1%-ный лидокаин и 0,125-0,25%-ный бупивакаин. Чтобы увеличить длительность послеоперационной анальгезии, к раствору местного анестетика можно добавить морфин (60 мкг/кг). Объем анестетика зависит от требуемого уровня блокады; он колеблется от 0,5 мл/кг (блокада крестцовых сегментов) до 1,25 мл/кг (блокада среднегрудных сегментов). Ус­тановка в каудальное эпидуральное пространство катетера размером 20-24G и постоянная инфузия местного анестетика (например, 0,25%-ного бупи-вакаина со скоростью 0,2-0,4 мг/кг/ч) или опиоида (например, фентанила со скоростью 0,6 мкг/кг/ч) позволяет пролонгировать анестезию и послеопе­рационную анальгезию. Осложнения каудальной анестезии (возникают редко): токсическое дейст­вие местных анестетиков при продолжительной инфузии или непреднамеренном внутрисосуди-стом введении (судороги, артериальная гипотония, аритмии), спинальный блок, депрессия дыхания. Послеоперационная задержка мочи после одно­кратной инъекции анестетика в каудальное про­странство, как правило, не возникает.