Случай из практики: аппендицит у беременной

Беременная 34 лет поступила в больницу в связи с острым аппендицитом. Срок беременности 24 не­дели.

Как осложняет беременность тактику лечения у этой пациентки?

Хирургическое экстрагенитальное вмешательст­во требуется 1-2% беременных. Наиболее распро­страненной операцией в первом триместре беремен­ности является лапароскопия: аппендэктомия (1 у 1500 беременных) и холецистэктомия (1 y 2000-10 000 беременных). Физиологические из­менения, происходящие во время беременности, из­меняют клиническую картину хирургического забо­левания и затрудняют диагноз, а также увеличивают риск осложнений и летального исхода. Многие па­циентки обращаются к врачу на поздних стадиях заболевания или при уже развившихся осложнениях. Кроме того, операция и анестезия могут оказать не­благоприятное влияние на состояние плода.

Какое неблагоприятное влияние на состояние плода могут оказать операция и анестезия?

Операция и анестезия могут оказывать как не­медленное, так и отсроченное неблагоприятное воз­действие на плод. Артериальная гипотония, гипо-волемия, тяжелая анемия, гипоксемия и выражен­ное повышение симпатического тонуса могут значительно нарушать перенос кислорода и других питательных веществ через плаценту, вызывая внутриутробную гипоксию. Хирургический стресс может спровоцировать преждевременные роды, особенно при вмешательствах на органах брюшной полости вблизи от матки. Под отсроченным воздей­ствием понимают тератогенное влияние лекарст­венных препаратов на развивающийся плод.

В какой период беременности плод наиболее чувствителен к тератогенным воздействям?

По степени восприимчивости плода к внешним воздействиям можно выделить три периода. В пер­вые 2 недели внутриутробного развития тератоге-ны либо приводят к гибели эмбриона, либо не ока­зывают на него никакого влияния. Период с 3-й по 8-ю неделю внутриутробного развития — критиче­ский: происходит органогенез, и введение лекарст­венных препаратов матери может вызывать грубые пороки развития. К восьмой неделе беременности органогенез завершается, начинается рост органов. После наступления этого срока тератогенные фак­торы обычно не вызывают структурных пороков развития, но могут быть причиной значительных функциональных аномалий и задержки роста. Не­смотря на большое количество исследований тера-тогенности анестетиков у животных, ретроспектив­ные исследования у людей не позволяют сделать какие-либо конкретные выводы. Исключением яв­ляются бензодиазепины, применение которых во время беременности сопряжено с врожденными аномалиями. Следует подчеркнуть, что во время бе­ременности следует свести к минимуму количест­во, дозу и продолжительность применения анесте­тиков (впрочем, как и любых других лекарствен­ных препаратов).

Какая методика анестезии будет идеальна у обсуждаемой больной?

Большинство сопряженных с беременностью физиологических изменений к концу второго триместра (после 20 недели) уже присутствует. Соот­ветственно, регионарная анестезия имеет ряд пре­имуществ над общей, поскольку резко снижает риск аспирации и неудавшейся интубации, а также сводит к минимуму влияние лекарственных препа­ратов на плод. При транспортировке и укладке на операционном столе под правую ягодицу и бедро необходимо подкладывать валик для смещения матки влево. Влияние лекарственных препаратов на плод будет наименьшим (практически пренебре-жимым) при спинномозговой анестезии. Кроме того, преимущество спинномозговой анестезии над эпидуральной состоит в том, что отсутствует риск непреднамеренного внутрисосудистого введения местного анестетика, а также не может быть интра-текально введено большой дозы местного анестети­ка. С другой стороны, общая анестезия обеспечива­ет комфорт для пациентки, а ингаляционные ане­стетики уменьшают риск преждевременных родов (глава 42).

Хотя в большинстве случаев регионарная ане­стезия предпочтительнее, выбор методики зависит от желания и состояния больной, навыков и пред­почтений анестезиолога, характера операции. При аппендэктомии лучше использовать спинномозго­вую анестезию, при холецистэктомии — общую. Дозы препаратов и методики — как у рожениц.