Респираторный дистресс-синдром взрослых

(РДСВ)относится к поздним осложнениям травмы. Его причины многочисленны: сепсис, прямая трав­ма груди, аспирация, ЧMT, жировая эмболия, мас­сивная гемотрансфузия, кислородная интоксика­ция. Часто в генезе РДСВ задействовано несколько факторов. Хотя методы лечения РДСВ постоянно совершенствуются, летальность достигает 50%.

Травма живота

О травме органов брюшной полости свидетель­ствуют проникающие раны живота или нижних от­делов груди, симптомы кишечной непроходимости и симптомы раздражения брюшины (например, на­пряжение мышц передней брюшной стенки, болез­ненность при пальпации pi перкуссии живота). Om-метим, что при скоплении несвернувшейся крови в брюшной полости, даже в большом количестве, (например, при разрыве селезенки) симптоматика может быть очень скудной. Обзорная рентгеногра­фия позволяет выявить свободный воздух в брюш­ной полости или забрюшинном пространстве, диаг­ностический перитонеальный лаваж — аспириро-вать кровь. При травме живота обычно выполняют диагностическую лапаротомию. Во избежание ин-траоперационного растяжения кишечника закись азота не применяют. Назогастральный зонд позво­ляет предупредить растяжение желудка, но при по­дозрении на перелом основания черепа зонд в желу­док следует устанавливать через рот. Необходимо иметь достаточный запас препаратов крови, осо­бенно при сочетании травмы живота с переломом костей таза или забрюшинным кровотечением.

Травма конечностей

Травмы конечностей могут быть опасными для жизни из-за повреждения крупных сосудов и вто­ричных инфекционных осложнений. Повреждение сосудов может сопровождаться массивным крово­течением, а также угрожать жизнеспособности ко­нечности. Например, скрытая кровопотеря при пе­реломе бедра составляет 1500 мл, а закрытый пере­лом костей таза может вызвать гиповолемический шок. Несвоевременное лечение или неправильное положение больного могут усугубить смещение от-ломков и повреждение сосудисто-нервного пучка. Жировая эмболия,часто возникающая на 1-3 су­тки после перелома костей таза или длинных труб­чатых костей, вызывает дыхательную недостаточ­ность, аритмии, петехии и нарушения сознания (глава 40). Диагноз жировой эмболии подтвержда-

Рис. 41-1. Выживаемость при ожогах зависит от площади обожженной поверхности (выраженной в процентах от об­щей площади поверхности тела) и возраста. Кривые выживаемости расчитаны для семи возрастных категорий. (Вос­произведено с изменениями из Merrell SW et al: Increased survival after major thermal injury. AmJ Surg 1987; 154:623.)

ется данными лабораторных исследований: повы­шение уровня липазы плазмы, наличие жира в моче, тромбоцитопения.

В настоящее время технически возможно вы­полнить реплантацию конечностей или пальцев по­сле травматической ампутации (глава 40). Если травматическая ампутация конечности не сопрово­ждается другими повреждениями, то целесообраз­но проводить регионарную анестезию (например, блокаду плечевого сплетения), позволяющую уве­личить периферический кровоток благодаря сим­патической блокаде. Если выбрана общая анесте­зия, то нельзя допускать гипотермии и дрожи во время пробуждения, с тем чтобы обеспечить макси­мальный кровоток по сосудистым анастомозам.

Случай из практики: анестезия при ожогах

Мужчине 43 лет с тяжелыми термическими ожогами, полученными 7 дней назад, планируется некрэктомия и пересадка кожи в условиях общей анестезии.

Как классифицируют ожоги?

Ожоги классифицируют в зависимости от их площади и глубины. Выживаемость при ожогах за­висит от площади обожженной поверхности и возраста (рис. 41 -1). У взрослых площадь обожженной поверхности принято оценивать с помощью прави­ла девяток:голова и шея составляют 9% общей пло­щади поверхности тела, руки — по 9%, ноги — по 18%, передняя поверхность туловища и задняя по­верхность туловища — по 18%, промежность — 1% (рис. 41-2). Площадь ладони — 1%.

В США принята трехстепенная классификация ожогов по глубине поражения. Ожоги I степени: по­ражен только эпидермис. Ожоги II степени: эпидер­мис и часть дермы. Ожоги III степени: все слои кожи и подкожная клетчатка. При ожогах III степе­ни повреждаются нервные окончания, поэтому они менее болезненны, чем ожоги II степени (или вовсе безболезненны). К тяжелым термическим ожогам относят ожоги II степени > 25% поверхности тела или ожоги III степени > 10% поверхности тела. Электрические ожоги обычно тяжелее, чем кажут­ся при визуальном осмотре, вследствие обширных повреждений глубоких мягких тканей. Сопутст­вующее поражение органов дыхания (особенно пневмония) значительно увеличивает летальность.