Кровообращение и инфузионная терапия

А. Кровотечение:Шок — это состояние, кото­рое характеризуется резким снижением перфузии органов. Существует множество причин шока (табл. 41-1). Шок при травме чаще всего обуслов­лен гиповолемией. Клинические проявления кро­вотечения зависят от объема кровопотери и могут колебаться от относительно легких (тахикардия, замедленное наполнение капилляров после надав­ливания, снижение пульсового давления) до очень тяжелых (артериальная гипотония, тахипноэ, нару­шения сознания; табл. 41-2). При остром кровоте­чении гематокрит и уровень гемоглобина в крови не являются точными индикаторами объема кровопо­тери. Раздражение периферических соматических нервов и массивная травма тканей усугубляют сни­жение сердечного выброса и ударного объема, ха­рактерное для гиповолемического шока. Неста­бильность гемодинамики требует инвазивного мо­ниторинга АД. При выраженной гиповолемии ИВЛ может приводить к почти полному исчезнове­нию пульсовой кривой в фазу аппаратного вдоха. Четко доказано, что чем ниже АД при поступлении больного в приемное отделение и в операционную, тем выше летальность.

Для остановки наружного кровотечения следу­ет наложить давящую повязку. Внутреннее крово­течение (внутригрудное, внутрибрюшное, забрю-шинное, при переломах длинных трубчатых кос­тей) бывает трудно диагностировать и остановить. При повреждениях ног, таза и живота, сопровож­дающихся большой кровопотерей, эффективен пневматический противошоковый костюм: он по­зволяет остановить кровотечение, увеличить ОПСС, усилить кровоток в сердце и миокарде, а также осуществить иммобилизацию при переломах таза и длинных трубчатых костей. Противопоказа­нием к применению пневматического противошо-кового костюма является неостановленное крово­течение выше уровня его наложения (например, внутригрудное).

Основой лечения геморрагического шока являет­ся инфузионная терапия. В любые хорошо визуали-зируемые периферические вены устанавливают не­сколько коротких (3,75-5 см) катетеров большого диаметра (14-16G, что соответствует 7F). Если нельзя исключить повреждение полой вены или пе-

ТАБЛИЦА 41 -1.Классификация шока

Гиповолемический шок	Кардиогенный шок
Кровопотеря (геморрагический шок)	Аритмии
Наружное кровотечение	Тахиаритмии
Травма	Брадиаритмии
Кровотечение из ЖКТ	Снижение насосной функции сердца (в результате инфаркта миокарда или других кардиомиопатий)
Внутреннее кровотечение	Острая дисфункция клапанов сердца (особенно недостаточность)
Гематома	Разрыв межжелудочковой перегородки или наружной стенки желудочка
Гемоторакс или гемоперитонеум	Обструктивный шок
Потеря плазмы	Напряженный пневмоторакс
Ожоги	Заболевания перикарда (тампонада сердца, кон-
Эксфолиативный дерматит	стриктивный перикардит)
Потери жидкости и электролитов	Заболевания сосудов легких (массивная эмболия
Наружные потери	легочной артерии, легочная гипертензия)
Рвота	Опухоль сердца (миксома предсердия)
Диарея	Тромбоз ушка левого предсердия
Повышенное потоотделение	Аортальный стеноз, митральный стеноз
Гиперосмолярные состояния (диабетический кетоацидоз, гиперосмолярная некетоновая кома)	Распределительный шок
Внутренние потери	Септический шок
Панкреатит	Анафилактический шок
Асцит	Нейрогенный шок
Кишечная непроходимость	Применение вазодилататоров
	Острая надпочечниковая недостаточность

Воспроизведено с изменениями, из Но MT, Saunders CE: Current Emergency Diagnosis & Treatment, 3rd ed. Appleton & Lange.1990.

чени, то необходимо катетеризировать вены из сис­темы обеих полых вен, чтобы не лишиться венозно­го доступа при необходимости наложения зажима на одну из полых вен. Хотя катетеризация цен­тральной вены позволяет получить ценную инфор­мацию о состоянии ОЦК, она занимает много вре­мени и сопряжена с риском опасных для жизни ос­ложнений (например, пневмоторакс). Для начального этапа инфузионной терапии достаточ­но катетеризировать периферические вены.

Массивная кровопотеря приводит к снижению ОЦК. Компенсаторная реакция состоит в переме­щении интерстициальной жидкости в сосудистое русло. Кроме того, жидкость из интерстициального пространства также перемещается внутрь клеток: гипоксия снижает содержание внутриклеточного АТФ (при анаэробном гликолизе из молекулы глю­козы образуется только 2 молекулы АТФ, в то вре­мя как при аэробном — 36 молекул). Снижение со­держания внутриклеточного АТФ вызывает дис­функцию Nа⁺-К⁺-зависимой АТФазы, что в свою очередь приводит к отеку клеток.

Б. Инфузионная терапия:Инфузионную тера­пию начинают с раствора, который имеется в нали­чии. Лучше всего использовать цельную кровь, сов­падающую по группе и резус-фактору с кровью ре­ципиента и проверенную на индивидуальную совместимость; следует отметить, что ее подбор за­нимает 45-60 мин. При необходимости можно ис­пользовать кровь, совпадающую по группе и ре­зус-фактору с кровью реципиента, без проверки на индивидуальную совместимость; для подготовки нужно 5-10 мин. В экстренных случаях (массивное профузное кровотечение) используют эритроци-тарную массу "универсального" донора (группа О (I), резус отрицательный). Осложнения массивной гемотрансфузии обсуждаются в главе 29.

Кристаллоидные растворы дешево стоят и обычно всегда имеются в наличии. Вместе с тем большая доля кристаллоидных растворов быстро покидает сосудистое русло, поэтому объем вводи­мых растворов должен быть в несколько раз больше предполагаемого объема кровопотери. При перели­вании изотонического раствора NaCl вероятность гиперхлоремического метаболического ацидоза выше, чем при использовании раствора Рингера с лактатом. С другой стороны, в растворе Рингера с лактатом содержится кальций, поэтому его неже­лательно переливать с препаратами крови, содер­жащими антикоагулянты. Глюкозосодержащие рас­творы усугубляют ишемическое повреждение мозга, поэтому в отсутствие документированной гипог­ликемии они противопоказаны. В экстренных слу­чаях могут оказаться эффективными гипертониче-

ТАБЛИЦА 41-2.Классификация шока по тяжести*

	Патофизиология	Клинические проявления
Легкая (потеря <20% ОЦК)	Снижение перфузии периферических ор­ганов, способных переносить длитель­ную ишемию (кожа, жир, мышцы и кости). рН артериальной крови нормальный	Больной жалуется на ощущение холода. По-стуральная гипотония и тахикардия, Холодная, липкая, бледная кожа. Вены на шее спавшие­ся. Концентрированная моча
Умеренная (потеря 20-40% ОЦК)	Снижение перфузии органов, способных переносить только кратковременную ишемию (печень, кишечник, почки). Ме­таболический ацидоз	Жажда. Артериальная гипотония в положении на спине и тахикардия (симптомы присутству­ют не всегда). Олигурия и анурия
Тяжелая (потеря > 40% ОЦК)	Снижение перфузии сердца и мозга. Вы­раженный метаболический ацидоз, воз­можен дыхательный ацидоз	Возбуждение, спутанность сознания или оглу-шенность. Артериальная гипотония в положе­нии на спине и тахикардия (симптомы присут­ствуют всегда). Частое глубокое дыхание

Воспроизведено с изменениями из Но MT, Saunders CE:Current Emergency Diagnosis& Treatment, 3rd ed. Appleton & Lange, 1990. *Эта классификация касается в первую очередь геморрагического шока, но может употребляться и при описании других видов шока.

ские растворы (например, 7,5% NaCl), особенно если постинфузионный отек тканей опасен для жизни (например, при закрытой ЧМТ). Хотя пере­ливание небольших объемов гипертонического раствора быстро увеличивает ОЦК за счет переме­щения жидкости из интерстициального простран­ства в сосудистое русло, при этом значительно повышается осмоляльность плазмы, что может при­вести к вазодилатации и артериальной гипотонии.

Коллоидные растворы значительно дороже кри-сталлоидных, но более эффективно восстанавлива­ют ОЦК. Вместе с тем дефицит интерстициальной жидкости, сопряженный с гиповолемическим шо­ком, целесообразнее устранять переливанием кри-сталлоидных растворов. Из коллоидов препаратом выбора является альбумин, потому что он не вызы­вает коагулопатии, в отличие от растворов гидро-ксиэтилированного крахмала и декстрана. Особен­но высок риск коагулопатии при использовании растворов декстрана.

Перед переливанием все растворы необходимо подогреть. При массивных трансфузиях следует использовать специальные устройства, позволяю­щие согревать и быстро вводить инфузионные рас­творы и препараты крови. Другие методы профи­лактики и лечения гипотермии: применение одеял с форсированной подачей теплого воздуха; подогрев дыхательной смеси. Гипотермия нарушает сверты­ваемость (вследствие секвестрации тромбоцитов и деформации эритроцитов) и кислотно-основное со­стояние, а также угнетает функцию миокарда (табл. 6-7). Гипотермия смещает кривую диссоциа­ции оксигемоглобина влево, угнетает метаболизм лактата, цитрата и некоторых анестетиков.

Критериями эффективности инфузионно-трансфузионной терапии является АД, пульсо­вое давление и ЧСС, а также ЦВД и диурез, позво­ляющие оценить восстановление перфузии жиз­ненно-важных органов. Ишемия органов нарушает аэробный метаболизм, что приводит к накоплению лактата и метаболическому ацидозу. Переливание бикарбоната натрия, диссоциирующего на ион би­карбоната и СО, может вначале усугубить внут­риклеточный ацидоз, потому что проницаемость клеточной мембраны для бикарбоната ниже, чем для СО₂ При восстановлении ОЦК и перфузии ор­ганов кислотно-основное состояние нормализует­ся. Лактат в печени подвергается метаболическому превращению в бикарбонат, а ион H⁺ выделяется почками.

Артериальную гипотонию при гиповолемиче-ском шоке следует лечить путем интенсивной ин-фузионной терапии, а не с помощью вазопрессоров. Исключения из этого правила: кардиогенный шок (например, снижение насосной функции сердца в результате инфаркта миокарда); тяжелая артери­альная гипотония, резистентная к инфузионной те­рапии; остановка кровообращения. Некоторые вра­чи считают, что инфузия низких доз дофамина (2 мкг/кг/мин) увеличивает почечный кровоток.

При нестабильной гемодинамике и опасных для жизни травмах регионарную анестезию обычно не применяют. Гиповолемию по возможности следует устранить до индукции общей анестезии. Если ге-модинамика нестабильна, то используют прежде всего миорелаксанты, в то время как общие анесте-тики вводят дробно в очень малых дозах под кон­тролем АД (среднее АД должно быть не ниже 50-60 мм рт. ст.), пытаясь обеспечить хотя бы амнезию. У больных со стабильной гемодинамикой ке-тамин и закись азота, вызывая симпатическую ак­тивацию, стимулируют сердечно-сосудистую сис­тему. У больных в состоянии шока симпатическая нервная система обычно находится в состоянии максимальной активации, так что у них кетамин и закись азота могут, наоборот, привести к угнетению кровообращения. Многие анестезиологи у этих больных вообще не применяют закись азота из-за риска усугубления латентного пневмоторакса и не­желания снижать FiO₂. Очевидно, что при гипово-лемическом шоке противопоказаны лекарственные препараты с гипотензивным эффектом (например, тубокурарин). Шок значительно ускоряет прирост альвеолярной концентрации ингаляционных ане-стетиков вследствие сниженного сердечного вы­броса и увеличения вентиляции (глава 7). Чем выше парциальное давление анестетика в альвео­лах, тем больше напряжение его в артериальной крови и тем сильнее депрессия миокарда. Сходным образом, при шоке в/в анестетики, распределяясь в сниженном ОЦК, вызывают выраженное угнете­ние кровообращения. Анестетики при шоке следует вводить в малых дозах и дробно.

Причины неэфффективности агрессивной ин-фузионно-трансфузионной терапии при гиповоле-мическом шоке: неостановленное кровотечение, интенсивность которого превышает скорость трансфузии; кардиогенный шок (например, при тампонаде сердца, ушибе или инфаркте миокарда); нейрогенный шок (например, при дисфункции ствола мозга, перерыве спинного мозга); септиче­ский шок (позднее осложнение); легочная недоста­точность (например, при пневмо- или гемоторак­се); тяжелый ацидоз; гипотермия.

Второй этап

На втором этапе больного обследуют, что назы­вается, с головы до пят и при необходимости прово­дят дополнительные исследования (например, рентгенографическое, лабораторное и т.д.). Невро­логическое исследование включает оценку созна­ния, состояния зрачков, двигательной функции и чувствительности. Фиксированные расширенные зрачки не являются безусловным признаком смер­ти мозга. Больного раздевают и внимательно осмат­ривают все его тело. При обследовании грудной клетки и органов грудной полости исключают пере­ломы ребер и грудины. Парадоксальное дыхание может свидетельствовать об окончатом переломе ребер (множественные двойные или двусторонние переломы ребер с образованием "реберного клапа­на"). Ослабленное дыхание может быть признаком пневмоторакса, который является показанием к дренированию плевральной полости. Глухие тоны сердца, уменьшение пульсового давления и набухание вен шеи указывают на тампонаду сердца, требующую немедленной пункции перикарда. Даже если клиническое обследование не выявило этих повреждений и состояний, полностью их ис­ключить нельзя. Исследование брюшной полости влючает осмотр, аускультацию и пальпацию живо­та. Диагностический перитонеальный лаваж позво­ляет выявить внутрибрюшное кровотечение, но чувствительность этого метода < 90%. Исследова­ние конечностей позволяет выявить переломы и вывихи, оценить пульсацию артерий.