Операции при опухолях головы и шеи

Наиболее распространенные операции при опу­холях головы и шеи включают различные варианты резекции гортани, языка, глотки, околоушной слюнной железы, гемимандибулэктомию, а также радикальное иссечение клетчатки шеи. Перед опе­рацией часто проводят эндоскопическое исследо­вание, которое в числе прочего помогает опреде­лить, когда целесообразно накладывать трахеосто-му. Иногда после удаления опухоли сразу же выполняют реконструктивный этап операции, на­пример, трансплантацию свободного мышечного лоскута на микрососудистой ножке.

Предоперационный период

Типичный больной с опухолью головы или шеи — это пожилой человек с длительным анамне­зом курения и злоупотребления алкоголем. Заболе­вания, на которые следует прицельно обратить вни­мание в ходе предоперационного обследования, включают ХОЗЛ, ИБС, хронический алкоголизм, аспирационную пневмонию и нарушение питания. При необходимости назначают соответствующее лечение.

Опухоли головы и шеи часто вызывают обструк­цию дыхательных путей. Предоперационная луче­вая терапия может нарушить нормальную анато­мию дыхательных путей. В тех случаях, когда при индукции анестезии имеется риск нарушения про­ходимости дыхательных путей, внутривенные ане-стетики противопоказаны. Если контакт с больным возможен, то проводят интубацию в сознании под местной анестезией с помощью фиброскопа (или реже, в условиях прямой ларингоскопии). Если контакт с больным невозможен, то проводят инга­ляционную индукцию анестезии в условиях само­стоятельного дыхания. В любом случае, наготове должно быть необходимое оборудование и персо­нал, способный немедленно выполнить экстренную трахеостомию. Иногда целесообразно выполнить трахеостомию в плановом порядке под местной анестезией, особенно если при непрямой ларинго­скопии выявлено патологическое образование, спо­собное сместиться во время интубации трахеи.

Интраоперационный период

А. Мониторинг:Большая интраоперационная кровопотеря и высокая распространенность сопут­ствующих заболеваний сердечно-сосудистой сис­темы и легких объясняет необходимость катетери­зации лучевой артерии, что позволяет проводить непрерывный мониторинг АД, анализ ГАК и гематокрита. Если необходима катетеризация цен­тральной вены или легочной артерии, то для доступа предпочтительнее использовать вену лок­тевой ямки или бедренную вену. Если планируется забор кожно-мышечного лоскута с предплечья, то на этой руке не следует катетеризировать вену или лучевую артерию. Необходимо катетеризировать не менее двух вен катетерами большого диаметра. Следует катетеризировать мочевой пузырь (пред­почтительно, чтобы катетер имел температурный датчик). Нужно увлажнять и согревать вдыхаемую смесь, а также обогревать нижнюю половину тела специальными одеялами с форсированной подачей теплого воздуха, что позволяет поддерживать нор­мальную температуру тела. Интраоперационная гипотермия вызывает спазм сосудов, что сущест­венно нарушает кровоток в пересаженном свобод­ном мышечном лоскуте на микрососудистой ножке.

Б. Трахеостомия:Интраоперационная трахео-стомия часто является одним из обязательных эта­пов при удалении опухолей головы и шеи. Непо­средственно перед трахеостомией FiO₂ увеличива­ют до 100%. Кроме того, тщательно отсасывают содержимое из эндотрахеальной трубки и гортаног-лотки, что позволяет снизить риск аспирации крови и слизи. Разрезают ткани до трахеи, после чего ман­жетку эндотрахеальной трубки опорожняют, чтобы не повредить ее скальпелем. При рассечении стен­ки трахеи эндотрахеальную трубку подтягивают так, чтобы кончик ее располагался тотчас выше раз­реза. В этот момент вентиляция затруднена из-за большой утечки дыхательной смеси через разрез трахеи. Через разрез в трахею вводят стерильную армированную эндотрахеальную трубку или J-об-разную трахеостомическую трубку и подсоединяют ее к стерильному дыхательному контуру. Трубку подшивают к коже. Старую эндотрахеальную труб­ку можно удалить только после подтверждения правильного положения трахеостомической труб­ки с помощью аускультации легких и капнографии. Повышение пикового давления на вдохе сразу по­сле трахеостомии обычно указывает на неправиль­ное положение трубки, бронхоспазм или наличие в трахее достаточно крупных частиц ткани.

В. Поддержание анестезии: При выделении анатомических структур на шее или удалении око­лоушной слюнной железы может возникнуть необ­ходимость в устранении действия миорелаксантов, с тем чтобы с помощью прямой стимуляции хирург мог идентифицировать и не повредить некоторые нервы (например, добавочный спинальный или лице­вой). Для уменьшения кровопотери используют умеренную управляемую гипотонию. Отметим, что в двух случаях умеренная гипотония может привести к значительному снижению ЦПД: если опухоль прорастает в сонную артерию (снижение давления в артериях мозга) или яремную вену (повышение давления в венах мозга). Возвышенное положение головного конца операционного стола увеличивает риск воздушной эмболии. После трансплантации свободного мышечного лоскута следует поддержи­вать АД на исходном уровне и избегать применения вазопрессоров (например, фенилэфрина), с тем чтобы снизить вероятность спазма сосудистого ана­стомоза.

Г. Инфузионно-трансфузионная терапия:Кровопотеря может быть быстрой и массивной. При принятии решения о переливании крови сле­дует иметь в виду, что оно увеличивает риск реци­дива опухоли вследствие подавления иммунитета. Умеренная гемодилюция (до гематокрита 25-27%) уменьшает вязкость крови, способствуя приживле-нию свободного мышечного лоскута. Диуретики противопоказаны при трансплантации свободного мышечного лоскута, поскольку могут снизить кро-воток в нем.

Д. Нестабильность гемодинамики:Манипуля­ции в области каротидного синуса и звездчатого узла, проводимые при радикальном иссечении клетчатки шеи, вызывают резкие колебания АД, брадикардию, аритмии, остановку синусового узла и удлинение интервала QT. Эти осложнения чаще возникают при манипуляциях с правой стороны. Эти нарушения можно устранить или предупре­дить путем инфильтрации фасциального простран­ства, содержащего сонную артерию, внутреннюю яремную вену и блуждающий нерв, раствором ме­стного анестетика. После двустороннего радикаль­ного иссечения клетчатки шеи в послеоперационном периоде часто возникает артериальная гипертония и нарушение центральной регуляции дыхания в от­вет на гипоксию, что объясняется денервацией ка-ротидных синусов и каротидных телец.