Операции при заболеваниях носа и околоносовых пазух

К наиболее распространенным операциям при заболеваниях носа и околоносовых пазух относятся полипэктомия, эндоскопические вмешательства на околоносовых пазухах, вскрытие верхнечелюстной пазухи (операция Колдуэлла-Люка), ринопласти­ка, септопластика.

Предоперационный период

У больных часто отмечаются выраженные нару­шения носового дыхания, обусловленные полипа­ми, искривлением носовой перегородки или отеком слизистой. Нарушение носового дыхания могут за­труднять масочную ИВЛ, особенно если оно соче­тается с другими сопутствующими состояниями, затрудняющими вентиляцию (например, ожире­ние, краниофациальные деформации).

Полипоз носа часто сочетается с аллергически­ми заболеваниями, например, с бронхиальной аст­мой. Аллергия в анамнезе у больного с полипами носа служит противопоказанием к назначению НПВС (например, кеторолака). Полипоз носа яв­ляется частой находкой при муковисцидозе (глава 44).

Поскольку слизистая носа имеет обильное кро­воснабжение, в ходе предоперационного обследо­вания необходимо четко выяснить, нет ли у больно­го в анамнезе нарушений гемостаза и принимает ли больной лекарственные препараты, влияющие на гемостаз (например, аспирин).

Интраоперационный период

Многие операции можно успешно выполнить под местной анестезией в сочетании с седацией. Чувствительная иннервация перегородки и стенок носа осуществляется ветвями переднего решетча­того и крылонебного нервов (рис. 5-3). Блокаду этих нервов можно осуществить введением в носо­вые ходы марлевых или ватных тампонов, пропи­танных раствором местного анестетика. Для дости­жения адекватной анестезии тампоны следует оста­вить в носу не менее чем на 10 мин. Часто возникает необходимость в дополнении поверхностной мест­ной анестезии инъекцией раствора местного ане­стетика под слизистую, особенно если в результате предшествующих операций сформировался рубец. Применение 4-10% раствора кокаина или содержа­щих адреналин растворов местных анестетиков значительно анемизирует слизистую носа, что уменьшает интраоперационную кровопотерю. Вве­денный интраназально кокаин (максимальная доза 3 мг/кг) быстро всасывается через слизистую, дос­тигая пиковой концентрации в крови через 30 мин, и может оказывать неблагоприятное влияние на сердечно-сосудистую систему (глава 14).

Рис. 39-1.Оротрахеальная трубка, изогнутая под пря­мым углом на уровне зубов таким образом, что при опера­циях на глазах или в полости носа она располагается вне операционного поля

Когда предполагается, что местная анестезия в сочетании с седацией не позволит полностью уст­ранить боль и дискомфорт, проводят общую анесте­зию. Чтобы компенсировать нарушения носового дыхания, в ходе индукции анестезии при масочной ИВЛ может потребоваться установка ротоглоточ-ного воздуховода. Для интубации трахеи может возникнуть необходимость в армированной или изогнутой под прямым углом эндотрахеальной трубке (рис. 39-1). Операционное поле находится близко от глаз, которые во избежание повреждения роговицынадо тщательно защитить с помощью плотной надежно закрепленной повязки. Повязку на глаза не накладывают только при эндоскопиче­ских операциях на околоносовых пазухах, когда хи­рург периодически проверяет мобильность глаз­ных яблок во избежание их повреждения (околоно­совые пазухи расположены рядом с глазницей; см. рис. 39-2). Ввиду тех же причин необходима доста­точно глубокая миорелаксация, потому что движе­ние больного во время манипуляции на пазухе мо­жет послужить причиной неврологических или оф­тальмологических осложнений.

Чтобы уменьшить интраоперационную крово-потерю, для местной анестезии используют кокаин или содержащие адреналин растворы местных ане-стетиков, головному концу операционного стола придают слегка возвышенное положение, а также проводят умеренную управляемую гипотонию. Час­то тампонируют задние отделы ротоглотки, что уменьшает риск аспирации крови. Несмотря на все эти предосторожности, необходимо быть готовым к обильной кровопотере, особенно при удалении сосудистых опухолей (например, ювенильной ан-гиофибромы носоглотки).

В идеале экстубация должна быть гладкой, без выраженного кашля и натуживания, которые повы­шают венозное давление и увеличивают кровопоте-рю в послеоперационном периоде. К сожалению, методики, обеспечивающие гладкую экстубацию (например, экстубация в условиях глубокой ане­стезии), повышают риск аспирации.

Рис. 39-2.Взаиморасположение околоносовых пазух и глазницы (А — вид спереди; Б — фронтальный срез) позволяет

объяснить возможность перелома глазницы при эндоскопических операциях на пазухах.

(Воспроизведено с изменениями, из Snell RS, Katz J: Clinical Anatomy for anesthesiologists, Appleton & Lange, 1988.)