Особенности анестезии при эндоскопических вмешательствах с использованием лазера

Лазер [англ, laser — аббревиатура выражения light amplification by stimulated emission of radiation, т.е. усиление света при помощи вынужденного (ин­дуцированного) излучения] — это оптический квантовый генератор, прибор, позволяющий полу­чить чрезвычайно интенсивные и узконаправлен­ные пучки светового излучения. Лазерное излуче­ние обладает тремя свойствами, отличающими его от обычного светового излучения: 1) строгая моно­хроматичность (длина всех волн одинакова);

2) временная и пространственная когерентность (все волны находятся в одной и той же фазе);

3) очень малое угловое расхождение в пучке (все волны распространяются параллельно друг другу). Кроме того, лазерное излучение характеризуется большой плотностью потока энергии. Благодаря этим свойствам лазер позволяет хирургу с очень высокой точностью выполнять манипуляции и осу­ществлять гемостаз, что значительно снижает по­вреждение окружающих здоровых тканей, умень­шает выраженность отека и боль в послеоперацион­ном периоде. К сожалению, применение лазера сопряжено с рядом осложнений.

Преимущества и недостатки лазера во многом зависят от длины его волны. В свою очередь, длина волны определяется активной средой, в которой происходит генерация лазерного излучения. На­пример, углекислотный лазер имеет длину волны 10600 нм, в то время как лазер на алюминиево-ит-триевом гранате (YAG-лазер) — только 1060 нм. Более длинные волны интенсивнее поглощаются водой и обладают меньшей способностью прони­кать в ткани. Таким образом, углекислотный лазер оказывает более локальное и поверхностное воз­действие, чем YAG-лазер.

Следует уделять особое внимание эвакуации микрочастиц, образующихся в результате взаимо­действия лазерного излучения с тканями, поскольку они могут быть источником инфекции. При исполь­зовании некоторых видов лазерного облучения весь персонал операционной должен пользоваться за­щитными очками, а глаза больного следует закры­вать плотной повязкой.

Наиболее опасным осложнением при эндоскопи­ческих операциях с использованием лазера является воспламенение интубационной трубки.Риск этого осложнения можно полностью устранить, ис­пользуя методики вентиляции, не требующие при­менения интубационных трубок и катетеров (например, методика перемежающегося апноэ или ручная инжекционная вентиляция через боковой порт ларингоскопа). Тем не менее в некоторых слу­чаях интубация трахеи необходима в силу ряда при­чин, например, из-за большой продолжительности операции, локализации патологического процесса или сопутствующих заболеваний легких. В этих слу­чаях следует применять интубационную трубку, из­готовленную из материала, наиболее устойчивого к воспламенению лазером (табл. 39-1). Некоторые специалисты для защиты от возгорания обворачи-вают интубационную трубку фольгой, но этот под­ход тоже не лишен осложнений (табл. 39-2).

Необходимо подчеркнуть, что полностью устра­нить риск воспламенения лазером не позволяют ни снабженные манжеткой трубки (вне зависимости от модели), ни методики защиты от возгорания. Следовательно, при любых операциях на дыхатель­ных путях, проводимых с применением лазера, не­обходимо соблюдать следующие предосторожности:

• FiO₂ должна быть как можно ниже (часто больные хорошо переносят FiO₂ = 21).

• Закись азота поддерживает горение, поэтому ее следует заменить воздухом (азот) или гелием.

• Манжетку эндотрахеальной трубки следует заполнить физиологическим раствором, под­крашенным метиленовой синькой. Физиоло­гический раствор рассеивает тепловую энергию, а метиленовая синька сигнализирует о разрыве манжетки.

ТАБЛИЦА 39-1.Преимущества и недостатки различных эндотрахеальных трубок, применяемых при опера­циях на дыхательных путях с использованием лазера

Материал, из которого изготовлена трубка	Преимущества	Недостатки
Поливинилхлорид (ПВХ)	Низкая цена Не отражает лучи лазера	Низкая температура плавления Относительно легко возгорается*
Красная резина	Резистентна к прокалыванию Сохраняет форму Не отражает лучи лазера	Относительно легко возгорается*
Силикон	Не отражает лучи лазера	Относительно легко возгорается* При сгорании образуется токсичная зола
Металл	Резистентна к возгоранию* Резистентна к перегибам	Толстостенная воспламеняемая манжета Передает тепло Отражает лучи лазера Неудобна в эксплуатации

Возгораемость зависит от FiO₂ и мощности лазера

ТАБЛИЦА 39-2.Недостатки обертывания эндотра-хеальной трубки фольгой

Нельзя использовать трубки с манжеткой Увеличение толщины трубки Отсутствие разрешения на эксплуатацию от FDA Выраженность защитного действия зависит от типа фольги Склеившаяся с фольгой стенка трубки может воспламениться Луч лазера может отразиться на здоровую ткань Грубые края фольги могут повредить слизистую

ТАБЛИЦА 39-3.Протокол мероприятий при вос­пламенении эндотрахеальной трубки

1 . Прекратить ИВЛ, удалить эндотрахеальную трубку, оросить дыхательные пути физиологическим раствором. 2. Прекратить подачу кислорода и отсоединить дыхательный контур от наркозного аппарата. 3. Опустить эндотрахеальную трубку в воду. 4. После проведения масочной ИВЛ следует по­вторно установить эндотрахеальную трубку. 5. Оценить выраженность повреждения дыхатель­ных путей с помощью бронхоскопии и анализа га­зов артериальной крови. 6. При необходимости провести бронхоальвеоляр-ный лаваж и назначить кортикостероиды.

• Интенсивность и продолжительность воздей­ствия лазерного излучения должны быть ми­нимально допустимыми.

• В дыхательных путях следует разместить там­поны, смоченные физиологическим раство­ром, что снижает риск воспламенения.

• На случай возгорания под рукой должен быть большой шприц (50 мл) с физиологическим раствором.

Вышеперечисленные предосторожности снижа­ют, но не устраняют полностью риск воспламене­ния эндотрахеалъной трубки, поэтому анестезио­лог всегда должен быть готов к этому осложнению (табл. 39-3).