Системное действие глазных капель

Действие глазных капель не ограничивается глазом. Через слизистую конъюнктивиального мешка и носослезного протока глазные капли по­ступают в кровоток, оказывая системное действие на организм (глава 11, Случай из практики). Это имеет важное значение. Например, содержание фе-нилэфринав одной капле 10% раствора составляет 5 мг (объем одной капли — 1/20 мл). Для сравнения: доза фенилэфрина для лечения артериальной гипо­тонии у взрослых — 0,05-0,1 мг в/в. Содержащиеся в глазных каплях лекарственные препараты посту­пают в кровоток быстрее, чем при введении п/к, но

ТАБЛИЦА 38-4. Системное действие глазных капель
Препарат	Механизм действия/влияние на глаз	Побочное системное действие
Адреналин	Симпатомиметик/ мидриаз, ↓ВГД	Артериальная гипертония, тахикардия, головная боль
Атропин	Холиноблокатор/ мидриаз	Центральный антихолинергический синдром*
Ацетазоламид	Ингибитор карбоангидразы/↓ВГД	Стимуляция диуреза, гипокалиемический мета­болический ацидоз
Ацетилхолин	Холиномиметик/ миоз	Бронхоспазм, брадикардия, артериальная гипо­тония
Скополамин	Холиноблокатор/ мидриаз, вазоконст-рикция	Центральный антихолинергический синдром*
Тимолол	β-адреноблокатор/ ↓ВГД	Брадикардия, бронхиальная астма, сердечная недостаточность
Фенилэфрин	α-адреномиметик/ мидриаз, вазоконст-рикция	Артериальная гипертония, брадикардия
Циклопентолат	Холиноблокатор/ мидриаз	Нарушения ориентации, психоз, судороги
Эхотиофат	Ингибитор АХЭ/ миоз, ↓ВГД	Увеличение продолжительности действия сукци-нилхолина, бронхоспазм

*см. Случай из практики, глава 11

медленнее, чем при в/в инъекции (токсическая доза фенилэфрина при введении п/к составляет 10 мг). Риск токсического действия глазных капель осо­бенно высок у детей и пожилых, поэтому им назна­чают менее концентрированный 2,5% раствор фе­нилэфрина (таблица 38-4). Отметим, что среди больных, нуждающихся в офтальмологическом вмешательстве, очень большую долю составляют именно дети и пожилые.

Эхотиофат— это необратимо действующий ин­гибитор АХЭ, применяемый для лечения глауко­мы. Поступление эхотиофата в системный крово-ток вызывает снижение активности холинэстеразы плазмы. Сукцинилхолин расщепляется холинэсте-разой плазмы, поэтому эхотиофат увеличивает продолжительность его действия. Вместе с тем про­должительность действия сукцинилхолина увели­чивается не очень значительно — до 20-30 мин, по­этому риск послеоперационного апноэ невелик (глава 9). Угнетение активности холинэстеразы со­храняется в течение 3-7 недель после отмены глаз­ных капель с эхотиофатом. Побочные мускарино-подобные эффекты эхотиофата (брадикардия во время индукции анестезии) легко предотвратить введением атропина или гликопирролата в/в.

Глазные капли с адреналином могут быть причи­ной артериальной гипертонии, тахикардии и арит­мии; аритмогенное действие потенциируется галота-ном. Введение раствора адреналина непосредственно в переднюю камеру глаза не вызывает нарушений со стороны сердечно-сосудистой системы.

Тимолол— это неселективный β-адреноблока-тор, угнетающий образование водянистой влаги и за счет этого снижающий ВГД. Глазные капли с ти-мололом являются одним из самых распространен­ных препаратов для лечения глаукомы. Лечение ти-мололом сопряжено с небольшим риском таких ин-траоперационных осложнений, как резистентная к атропину брадикардия, артериальная гипотония и бронхоспазм.

Общая анестезия

Решение о выборе методики анестезии больной, анестезиолог и хирург принимают коллегиально в ходе совместного обсуждения. Некоторые боль­ные не желают даже слышать о регионарной анесте­зии. Их опасения могут быть обусловлены боязнью присутствовать на операции, а также болью, кото­рую они испытали в ходе предшествующих опера­ций, проводимых в условиях регионарной анесте­зии. Хотя ясных доказательств в пользу большей безопасности общей либо регионарной анестезии нет, существует распространенное мнение, что ре-гионарная анестезия все же обеспечивает большую защиту от хирургического стресса. Общая анесте­зия показана при затруднении контакта с больным, поскольку даже небольшое движение головой во время микрохирургической операции может вы­звать тяжелые осложнения. Иногда регионарная анестезия противопоказана из-за особенностей методики операции. В любом случае, перед операцией следует принять определенное решение о выборе методики анестезии. Комбинация регионарной анестезии с глубокой седацией противопоказана, потому что она сочетает риски обеих методик (на­пример, токсическое действие местного анестетика и нарушение проходимости дыхательных путей).

Премедикация

Перед офтальмологическими операциями боль­ные часто испытывают тревогу, особенно если вме­шательство повторное и высок риск слепоты. У де­тей часто встречаются сопутствующие врожденные аномалии (например, при фетальном синдроме краснухи, синдроме Голденхара, синдроме Дауна). Взрослые больные чаще всего пожилые, со многи­ми сопутствующими заболеваниями (например, артериальная гипертония, сахарный диабет, ИБС). Все эти факторы следует учитывать при назначе­нии премедикации.

Индукция анестезии

Выбор методики индукции анестезии в большей степени зависит не от болезни глаза и характера операции, а от сопутствующих соматических забо­леваний. Исключение составляют больные с про­никающими ранениями и разрывом оболочек глаз­ного яблока. При проникающих ранениях и разры­вах оболочек глазного яблока необходимо проводить индукцию анестезии мягко, не допуская выраженно­го подъема ВГД. Чтобы предотвратить реакцию на эндотрахеальную трубку, перед интубацией следует обеспечить глубокий уровень анестезии и миорелакса-ции. Выраженность подъема ВГД на ларингоскопию и интубацию трахеи можно уменьшить предвари­тельным введением лидокаина (1,5 мг/кг в/в) или фентанила (3-5 мкг/кг в/в). В качестве миорелак-санта для интубации следует использовать не сук-цинилхолин (вызывающий повышение ВГД), а не­деполяризующие миорелаксанты. Полный желу­док имеет подавляющее большинство больных с проникающими ранениями и разрывами оболо­чек глазного яблока, что служит показанием к быст­рой последовательной индукции анестезии (см. ниже Случай из практики).