Какую методику анестезии следует избрать?

Выбор анестезии зависит от состояния больного и характера операции. В большинстве случаев био­псию мышцы производят под местной или ре-гионарной анестезией в сочетании с в/в седацией (например, низкие дозы мидазолама). Поскольку большинство операций выполняют амбулаторно, спинномозговую и эпидуральную анестезию при­менять не следует. Блокада бедренного нерва (гла­ва 17) обеспечивает превосходную анестезию при биопсии четырехглавой мышцы бедра; для анесте­зии передне-боковой поверхности бедра может, кроме того, потребоваться блокада латерального кожного нерва бедра. Общая анестезия показана, если затруднен контакт с больным или неадекватна местная анестезия. Следовательно, всегда должен быть заранее готов план общей анестезии.

Какие лекарственные препараты безопасны для применения при общей анестезии?

Следует придерживаться принципов, излагае­мых на протяжении всей этой главы. Основные цели: профилактика аспирации; предотвращение чрезмерного угнетения дыхания и кровообраще­ния; отказ (по возможности) от применения миоре-лаксантов; отказ от использования лекарственных препаратов, провоцирующих злокачественную ги-пертермию. Нормальная реакция больного или членов его семьи на предшествующую общую ане­стезию не гарантирует такой же благоприятной ре­акции при последующей анестезии. Для индукции и поддержания анестезии можно использовать бар­битураты (тиопентал или метогекситал), бензодиа-зепины (мидазолам), пропофол, опиоиды (альфен-танил) и закись азота. При повышенном риске ас­пирации показана интубация трахеи (см. выше). В случае необходимости для миорелаксации следует использовать недеполяризующие миорелаксанты короткого действия (атракурий или мивакурий). Сукцинилхолин может оказывать извращенное действие (например, миотонические сокращения, значительное увеличение продолжительности эф­фекта, II фаза блока), вызывать гиперкалиемию и провоцировать злокачественную гипертермию, по­этому от его применения следует воздержаться.

Список литературы

Katz J, Benumof JL, Kadis LB: Anesthesia and

Uncommon Diseases, 3rd ed. Saunders, 1990. Pollard BJ, Harrison MJ: Anaesthesia for Uncommon

Disease. Blackwell,1989. Stoelting RK, Dierdorf SF: Anesthesia and

Co-existing Disease. 3rd ed. Churchill Livingstone,

1993.

Анестезия при офтальмологических операциях

В ходе офтальмологических операций анесте­зиолог должен регулировать внутриглазное давле­ние, предотвращать окулокардиальный рефлекс (и устранять его последствия), управлять объемом пу­зырьков газа внутри глаза, а также учитывать сис­темное действие глазных капель. Кроме того, общая и регионарная анестезия при офтальмологических операциях имеет некоторые особенности.

Внутриглазное давление (ВГД)

Физиология

В норме ВГД составляет 12-20 мм рт. ст. Глаз можно представить в виде полого шара с ригидной стенкой. Если объем содержимого шара увеличива­ется, то давление внутри него повышается. Напри­мер, глаукома обусловлена нарушением оттока во­дянистой влаги. Если объем крови внутри глаза увеличивается, то ВГД тоже возрастает. Повыше­ние венозного давления приводит к увеличению ВГД вследствие снижения оттока водянистой вла­ги и увеличения объема крови в сосудистой оболоч­ке. Колебания ЦВД, АД, PaCO₂ и PaO₂ оказывают влияние на ВГД (таблица 38-1). Те интраопераци-онные события, которые изменяют эти параметры (например, интубация, нарушение проходимости дыхательных путей, кашель, положение Тренде-ленбурга и др.), отражаются и на ВГД.

Уменьшение размеров глазного яблока без про­порционального снижения объема его содержимо­го тоже вызовет увеличение ВГД. Давление, оказы­ваемое на глазное яблоко плотно прижатой лице­вой маской, неправильное положение больного в позе лежа на животе, ретробульбарное кровоиз­лияние — все это может привести к выраженному повышению ВГД.

ВГД способствует поддержанию формы глаза и, соответственно, его оптических свойств. Обычно преходящие колебания ВГД переносятся хорошо. Так, при мигании ВГД увеличивается на 5 мм рт. ст., а при прищуривании — на 26 мм рт. ст. Вместе с тем при низком давлении в глазной артерии (например, вследствие управляемой гипотонии или атеросклероза) даже кратковременное повышение ВГД мо­жет вызвать ишемию сетчатки.

При нарушении целостности оболочек глазного яблока, что происходит при некоторых офтальмо­логических операциях (таблица 38-2) или прони­кающих ранениях глаза, ВГД сравнивается с атмо­сферным. В этом случае любой фактор, повышаю­щий ВГД, будет стремиться уменьшить объем со­держимого глаза за счет оттока водянистой влаги или выталкивания стекловидного тела через дефект. Последнее является серьезным осложнением, спо­собным вызвать необратимое ухудшение зрения.