Злокачественный нейролептический синдром

Злокачественный нейролептический синдром — редкое осложнение, развивающееся через не­сколько часов или недель после применения анти­психотических препаратов (иногда — после использования метоклопрамида). Механизм ос­ложнения обусловлен дофаминергической блока­дой базальных ганглиев и гипоталамуса, а также нарушением терморегуляции. Симптомы пред­ставлены мышечной ригрщностью, гипертермией, рабдомиолизом, дисфункцией вегетативной нерв­ной системы и нарушениями сознания. При наи­более тяжелой форме возникает злокачественная гипертермия. Часто повышается уровень креатрш-киназы. Летальность составляет 20-30 %, при­чина смерти — почечная недостаточность или аритмия. Эффективно лечение дантроленом и, возможно, агонистом дофамина бромокриптином. Хотя брюпсия мышцы обычно не выявляет пато­логии, тактика анестезии при злокачественном нейролептическом синдромев анамнезе не отли­чается от таковой при повышенном риске возник­новения злокачественной гипертермии (гл. 44).

Патологическое пристрастие к алкоголю и наркотическим препаратам

Психотропные средства, к которым развивается патологическое пристрастие, включают алкоголь, отпускаемые по рецепту врача препараты (напри­мер, диазепам), нелегальные наркотические сред­ства (например, кокаин). Поведение, в результате которого появляется пристрастие к психотропным средствам, может быть обусловлено воздействием окружения, общества и наследственностью. По­требность в препарате варьируется от обычного желания до опасного для жизни больного порыва. При длительном употреблении возникают толе­рантность, психическая и физическая зависимость от препарата. Физическая зависимость наблюдает­ся при употреблении опиатов, барбитуратов, алко­голя и бензодиазепинов. При абстиненции велик риск опасных для жизни осложнений, обусловлен­ных симпатической гиперактивностью. Из всех аб­стинентных синдромов, наиболее опасен синдром отмены барбитуратов, сопряженный с самой высо­кой летальностью.

Информация о патологическом пристрастии по­зволяет предупредить нежелательные лекарствен­ные взаимодействия, предсказать толерантность к анестетикам и облегчает распознавание синдрома отмены. Больной может сообщить о своей пагубной привычке (как правило, только при прямо заданном вопросе) или же, наоборот, скрыть ее. Распознать патологическое пристрастие к психотропным сред­ствам во время короткой беседы часто бывает очень трудно. Многочисленные точечные рубцы на коже конечностей в сочетании с плохими пери­ферическими венами указывают на в/в введение наркотических препаратов, как правило, сопро­вождающееся высокой распространенностью кож­ных инфекций, тромбофлебитом, похудением, эн­докардитом, гепатитом В и С, ВИЧ-инфекцией.

Потребность в анестетиках зависит от давности последнего приема алкоголя или наркотического препарата (табл. 27-3). При остром опьянении или синдроме отмены плановую операцию следует от­ложить. Если проведение операции необходимо не­смотря на симптомы физической зависимости, то в периоперационном периоде во избежание возник­новения синдрома отмены показано применение препарата, вызывающего пристрастие (при алко­гольной зависимости назначают бензодиазепины), или его аналога (при зависимости от опиатов можно использовать любой наркотический анальгетик). Толерантность к анестетикам возникает часто, но не во всех случах она предсказуема. При технической

возможности всегда отдается предпочтение регио­нарной анестезии. Общую анестезию целесообразно проводить с помощью высокоуправляемых ингаля­ционных анестетиков. При пристрастии к опиатам не рекомендуется прибегать к смешанным агонис-там-антагонистам опиатных рецепторов, поскольку они провоцируют острый синдром отмены. Для ле­чения синдрома отмены в послеоперационном пе­риоде назначают клонидин.

Случай из практики: анестезия при электросудорожной терапии

У 64-летнего мужчины депрессия. Из-за резистент-ности к фармакотерапии ему назначена электросу­дорожная терапия (ЭСТ).

Как проводят ЭСТ?

С помощью электрического разряда вызывают су­дорожную активность в больших полушариях го­ловного мозга (или в одном из них). Электричес­кие стимулы различны по профилю, амплитуде и длительности. Цель ЭСТ — вызвать генерализо-ванный судорожный припадок длительностью 30-60 с. Электрические стимулы подаются до тех пор, пока не возникнут лечебные судороги. Хороший лечебный эффект при ЭСТ достигается после того, как общая продолжительность судорог в ходе кур­са лечения составит 400-700 с. Поскольку в день

ТАБЛИЦА 27-3.Влияние острого опьянения, хрони­ческого употребления алкоголя и наркотических препаратов на потребность в анестетиках

Препарат	Острое опьянение	Хроническое употребление
Опиаты		t
Барбитураты	I	t
Алкоголь	!	t
Марихуана	!	О
Бензодиазепины		t
Амфетамины	t1
Кокаин	I1	О
Фенциклидин	I

¹ Обусловлено выраженной симпатической гиперактивно­стью.

| — уменьшение потребности в анестетиках; t — увеличение потребности в анестетиках; О — эффекта нет. ? = неизвестно

выполняют не более 1 сеанса ЭСТ, то лечение про­водится 2-3 нед. При большом количестве сеансов высок риск возникновения прогрессирующей ут­раты памяти, особенно при двухстороннем нало­жении электродов.