Анестезия при операциях на сонной артерии

Общие сведения

Инсульт в 80 % случаев обусловлен недостаточ­ным кровотоком через мозговые артерии, а в 20 % — кровоизлиянием (гл. 27). Причиной ишемического инсульта служат тромбоз или эм­болия одной из мозговых артерий, или ее спазм (гл. 26). Инсультом принято называть неврологи­ческий дефицит, сохраняющийся > 24 ч; его пато-морфологическим коррелятом является очаговый инфаркт мозга. Преходящие нарушения мозго­вого кровообращения (ПНМК)— это неврологи­ческий дефицит, разрешающийся в течение 24 ч. Ишемический инсульт pi ПНМК обусловлены снижением кровотока в пораженной артерии вследствие стеноза или эмболии (источник эмбо-лов — внечерепные артерии или сердце). Инсульт, для которого характерно постепенное усугубле­ние клинической симптоматики, называют про­грессирующим. Существует также разделение на завершившийся и незавершившийся инсульт: при первом затронутый участок поражен макси­мально; при втором существует непораженный участок мозга, находящийся в зоне риска фокаль­ной ишемии. Такое разделение очень важно при проведешш лечения ршсульта.

Место отхождершя внутренней сонной артерии от общей сонной более всего подвержено атероскле-ротическому поражению, приводящему к ПНМК и инсульту. Механизмы: эмболия тромбоцитарно-фибринозными депозитами или атероматозными массами; стеноз; окклюзрш. Окклюзия может быть вызвана тромбозом или кровортзлиянием в бляшку. Выраженность симптоматики определяется харак­тером коллатерального кровообращения (гл. 25).

Инсульту развившемуся вследствие тромбоза, ча­сто предшествуют ПНMK или малый инсульт. При эмболии симптомы появляются при попада­нии эмболов в сосуды, находящиеся дистальнее области коллатерального кровотока. Небольшие эмболы в глазных ветвях способны вызвать пре­ходящую ипсилатеральную слепоту (amaurosis fugax). Эмболы большего размера обычно попада­ют в среднюю мозговую артерию, вызывая контр­латеральный гемипарез и гемианестезию (рука и лицо). При поражении доминантного полушария развивается и афазия. Эмболия передней мозговой артерии проявляется контрлатеральным гемипа-резом и гемианестезией, которые наиболее явно выражены в ноге.

Показания к каротидной эндартерэктомии: ПНMК, обусловленные выраженным стенозом внутренней сонной артерии (> 70 %); малый (неза­вершившийся) инсульт, обусловленный выражен­ным стенозом внутренней сонной артерии; наличие симптомов ишемии мозга при умеренном стенозе (30-70 %), обычно возникающих при изъязвлении бляшки. Некоторые хирурги выполняют каротид-ную эндартерэктомию при бессимптомном, но очень выраженном стенозе. Операционная леталь­ность достигает 1-4 % и обусловлена, как правило, осложнениями со стороны сердца (инфаркт мио­карда). Периоперационные осложнения не превы­шают 4-10 % (большей частью неврологические); риск возникновения осложнений максимален при наличии исходного неврологического дефицита.

Предоперационное обследование

Большинство пациентов, которым планируют проведение каротидной эндартерэктомии,— по­жилые люди с артериальной гипертензией и гене-рализованным атеросклерозом. Высока распрост­раненность в этой группе пациентов с сахарным диабетом. В ходе предоперационного обследова­ния необходимо оценить выраженность невроло­гического дефицита и оптимизировать клиничес­кое состояние в отношении сопутствующих заболеваний. Послеоперационный неврологичес­кий дефицит в большинстве случаев обусловлен хирургическими манипуляциями, но риск его возникновения увеличивается при нелеченой или плохо леченной артериальной гипертензии. Ги­пергликемия, потенцируя ишемическое повреж­дение мозга, также повышает риск развития ос­ложнений (гл. 25).

Рекомендуется продолжать прием предписан­ных лекарственных средств вплоть до самой опера­ции; исключение, возможно, составляют диурети-ки. Необходимо добиться адекватного уровня АД и

Ак. 3421

концентрации глюкозы в плазме. Стенокардия должна быть стабильной, проявления застойной сердечной недостаточности следует устранить. Премедикацию назначают исходя из индивидуаль­ных особенностей больного, но непременно устра­няют состояние тревожности (для предотвраще­ния артериальной гипертензии и тахикардии). У пожилых пациентов чувствительность к седа-тивным препаратам часто повышена.

Общая анестезия

Главная задача анестезии — поддержание адек­ватной перфузии мозга без увеличения нагрузки на сердце. Для этого необходимо тщательно регу­лировать АД и не допускать развития тахикардии. Следовательно, обязательно проведение инвазив-ного мониторинга АД. Для выявления ишемии следует непрерывно контролировать ЭКГ (отведе­ние V₅, сегмент ST). Мониторинг ЦВД и ДЗЛА выполняют только при тяжелой дисфункции ЛЖ, поскольку каротидная эндартерэктомия не сопро­вождается тяжелой кровопотерей и выраженными жидкостными сдвигами.

Вне зависимости от анестетика, АДсррекомен­дуется поддерживать на обычном для пациента уровне или чуть выше. Для индукции анестезии чаще всего используют тиопентал и этомидат, по­тому что они в большей степени снижают метабо­лизм в мозге, а не мозговой кровоток (гл. 25). Иногда применяют и пропофол, но, по некоторым данным, он может снижать метаболизм в мозге в меньшей степени, чем мозговой кровоток. Кроме того, пропофол слабее защищает мозг от очаговой ишемии, нежели тиопентал и, возможно, этомидат. Для уменьшения прессорной реакции на интуба­цию трахеи применяют опиоиды в низких дозах или (3-адреноблокаторы (гл. 20). Ингаляционным анестетиком выбора является изофлюран, потому что из препаратов этой группы он обеспечивает наилучшую защиту мозга от очаговой ишемии (гл. 25). Десфлюран имеет качественно сходный эффект на ЦНС, но его действие слабее.

В ходе операции часто возникает артериальная гипертензия, требующая назначения вазодилата-торов. При легкой и умеренной артериальной гипертензии препарат выбора — нитроглицерин, что обусловлено его благоприятным влиянием на коронарное кровообращение. При выраженной ар­териальной гипертензии показаны более мощные вазодилататоры, например нитропруссид. (3-Адре-ноблокаторы также используются в лечении ги­пертензии и предупреждают развитие тахикардии, но их следует использовать с осторожностью. Хо­рошая альтернатива — никардипин в/в (гл. 20); по

некоторым данным он защищает мозг от возникно­вения очаговой ишемии. При гипотензии применя­ют объемную нагрузку и/или вазопрессоры. Опре­деленная часть врачей считает вазопрессором выбора фенилэфрин, который следует вводить дробно, по 25 мкг, во избежание чрезмерного подъема АД.

Манипуляции на сонной артерии способны спровоцировать рефлекторную брадикардию. Если брадикардия выраженная или сохраняется долгое время, то вводят атропин. Для предотвра­щения ее возникновения некоторые хирурги ин­фильтрируют область каротидного синуса лидока­ином, однако инфильтрация сама может стать причиной брадикардии. Необходимо регулярно измерять PaCO₂, поскольку данные капнографии недостаточно достоверны (гл. 6). Гиперкапния спо­собствует развитию синдрома обкрадывания моз­гового кровотока (гл. 25), тогда как чрезмерная гипокапния снижает перфузию мозга. Параметры ИВЛ должны быть отрегулированы так, чтобы поддерживалась нормокапния. Во избежание по­бочных эффектов гипергликемии используют только растворы, не содержащие глюкозу. Перед наложением зажима на сонную артерию необходи­мо ввести гепарин (5000-10000 Ед, в/в). Иногда непосредственно перед пережатием сонной арте­рии для защиты мозга от ишемии вводят тиопен-тал в дозе 4-6 мг/кг. Нейтрализацию гепарина пе­ред наложением кожных швов осуществляют протамином (50-75 мг).

Быстрое пробуждение больного после опера­ции позволяет сразу же провести неврологическое обследование и выявить осложнения. В то же вре­мя, при быстром пробуждении нередко возникают артериальная гипертензия и тахикардия, что тре­бует применения вазодилататора или (3-адрено-блокатора. Послеоперационная гипертензия мо­жет быть обусловлена хирургической денервацией ипсилатералъного каротидного барорецептора. После экстубации проводится тщательное наблю­дение за пациентом для своевременного выявле­ния раневой гематомы, способной нарушить про­ходимость дыхательных путей. Иногда возникает преходящая ипсилатеральная девиация языка и охриплость из-за ретракционной травмы подъя­зычного и возвратного гортанного нервов, соот­ветственно.

Мониторинг функции мозга

Если операцию проводят под общей анестезией, то адекватность перфузии мозга во время пережатия сонной артерии оценивают непрямыми методами. В ряде клиник во всех случаях применяют шунт;

установка шунта иногда влечет развитие эмболии, что повышает риск послеоперационного возникно­вения неврологического дефицита. Для определе­ния показаний к установке шунта используют мо­ниторинг ЭЭГ и ССВП. Признаки ишемии на ЭЭГ после пережатия сонной артерии требуют установ­ки шунта. Если продолжительность ишемии мозга (по данным ЭЭГ) превышает 10 мин, то высок риск возникновения послеоперационного неврологи­ческого дефицита. Многоканальная запись и компь­ютерная обработка повышают чувствительность ЭЭГ. Несмотря на это, чувствительность и специ­фичность ЭЭГ и ССВП недостаточна, чтобы дос­товерно определить необходимость установки шунта или оценить риск возникновения послеопера­ционного неврологического дефицита. Недосто­верные результаты имеют место и при таких мето­диках, как измерение регионарного мозгового кровотока с помощью ¹³³Xe, транскраниальное доп-плеровское измерение линейной скорости крово­тока в средней мозговой артерии, ртзмерение АД в сегменте сонной артерии дистальнее места пере­жатия, SjO₂, чресконъюнктивиальное PO₂.

Регионарная анестезия

Каротидную эндартерэктомию можно выполнять под регионарной анестезией. Блокада поверхност­ного и глубокого шейного сплетения (гл. 17) эффек­тивно прекращает проведение по спинномозговым нервам C₂-C₄, что дает возможность осуществить каротидную эндартерэктомию при сохраненном сознании. Главное преимущество регионарной ане­стезии при каротидной эндартерэктомии — воз­можность интраоперационного неврологического обследования, что позволяет в ходе операции оце­нить необходимость установки шунта и выявить возникший неврологический дефицит. Интраопе-рационное неврологическое исследование служит наиболее достоверным методом оценки адекватно­сти мозгового кровотока во время пережатия сон­ной артерии. В минимальный объем такого иссле­дования входят определение уровня сознания, адекватности речи и силы рукопожатия с противо­положной от оперативного вмешательства сторо­ны. Есть данные, что, по сравнению с общей анес­тезией, регионарная анестезия обеспечивает более стабильную гемодинамику и к тому же сопряжена с меньшим риском осложнений и смертности. К сожалению, для выполнения каротидной эндар­терэктомии под регионарной анестезией требуется полное сотрудничество со стороны больного. Кро­ме того, дыхательные пути пациента не защищены, а после начала операции доступ к ним становится затрудненным.