КОНСТРИКТИВНЫЙ ПЕРИКАРДИТ Общие сведения

Констриктивный перикардит возникает как ос­ложнение острого или рецидивирующего перикар­дита. Перикард утолщен, фиброзирован и часто кальцифицирован. Париетальный листок перикар­да плотно прилегает к сердцу, что нередко приво­дит к облитерации полости перикарда. Слишком жесткий перикард ограничивает диастолическое наполнение сердца, так что оно может наполняться только до определенного объема. В отличие от ост­рой тампонады сердца, в раннюю диастолу проис­ходит быстрое наполнение желудочков, что отра­жается крутым ^/-спадом на кривой ЦВД. Затем наполнение желудочков резко прекращается.

Симптомы включают набухание шейных вен, гепатомегалию и асцит. В отличие от острой там­понады, при констриктивном перикардите дыха­тельные колебания внутригрудного давления не передаются на давление в полости перикарда, поэтому на вдохе венозный возврат не увеличива­ется и парадоксальный пульс не возникает. На вдо­хе может парадоксально повышаться ЦВД (это проявляется набуханием шейных вен на вдохе — симптом Куссмауля). На рентгенограммах размер сердца может быть как большим, так и маленьким, часто имеет место кальциноз перикарда. На ЭКГ, как правило, обнаруживают низкую амплитуду комплекса QRS и неспецифические изменения зубца T. Иногда определяют мерцательную арит­мию и блокаду проведения.

Анестезия

При среднетяжелом и тяжелом констриктивном пе­рикардите показана перикардэктомия, которую вы­полняют через срединную стернотомию. Перикард­эктомия подразумевает обширные манипуляции на сердце, которые препятствуют его наполнению и сокращению, часто вызывают аритмии и сопряже­ны с риском перфорации сердца. ИК облегчает про­ведение перикардэктомии, но использование гепа­рина увеличивает кровопотерю. Перикард сначала иссекают со стороны ЛЖ; если начать удаление с ПЖ, то может возникнуть отек легких.

Выбор анестетика менее важен, чем предот­вращение чрезмерной депрессии миокарда, вазоди-латации и брадикардии. Сердечный выброс в значи­тельной степени зависит от ЧСС. Необходимо установить в/в катетеры большого размера и про­водить инвазивный гемодинамический монито­ринг (АД и ЦВД). Часто требуется введение анти­аритмических препаратов (лидокаин). Функция

сердца сразу после перикардэктомии обычно улуч­шается; в некоторых случаях развивается синдром низкого сердечного выброса, что требует после операции временной инотропной поддержки.

Анестезия в сосудистой хирургии

Анестезия при операциях на аорте Общие сведения

Операции на аорте — одни из самых трудных с по­зиции проведения анестезии. Эти операции всегда сопровождаются пережатием аорты и сопряжены с риском возникновения большой интраопераци-онной кровопотери. Пережатие аорты без ИК рез­ко увеличивает постнагрузку ЛЖ и существенно нарушает перфузию органов, расположенных дистальнее уровня наложения зажима. При этих вмешательствах увеличен риск развития артери­альной гипертензии, ишемии миокарда и недоста­точности ЛЖ. Прекращение кровотока в спинном мозге может вызвать параплегию, в почках — по­чечную недостаточность. Кроме того, экстренные операции на аорте часто выполняют больным в критическом состоянии с острой гиповолемией и сопутствующими заболеваниями сердца, почек, легких и сахарным диабетом.

Хирургическое лечение показано при таких за­болеваниях аорты, как расслаивание, аневризмы, окклюзия, травмы и коарктация. При описании хода операций на аорте следует правильно отгра­ничивать ее отделы. Участок между аортальным клапаном и местом отхождения плечеголовного ствола называют восходящей аортой. Дуга аор­ты — это участок между местами отхождения пле­чеголовного ствола и левой подключичной арте­рии. Нисходящей грудной аортой называют участок между устьем левой подключичной арте­рии и диафрагмой, брюшной аортой — участок ди­стальнее диафрагмы.

Заболевания аорты

Расслаивание аорты

Расслаивание аорты обусловлено надрывом инти­мы, вследствие чего кровь под давлением поступа­ет под интиму. Как правило, расслоение происхо­дит на фоне первичного дегенеративного процесса, называемого кистозным медианекрозом.Распрос­транение зоны поражения происходит в результа­те действия гемодинамических сил на место над-

рыва интимы: артериальная гипертензия часто со­путствует расслоению. При наследственных де­фектах соединительной ткани (синдром Марфана, синдром Элерса-Данлоса) в конце концов разви­вается кистозный медианекроз, что увеличивает риск расслоения аорты. Реже данное заболевание возникает после кровоизлияния в атероматозную бляшку или канюляции аорты для ИК.

Последствия расслаивания: отслойка интимы ветвей аорты и их окклюзия; аортальная недоста­точность при проксимальном расслоении; гемопе-рикард (с развитием тампонады сердца); гемото­ракс. Чаще всего возникает проксимальное расслаивание (тип А по Дейли, тип I и II по Де Бей­ки), распространяющееся по восходящей аорте. Расслаивание типа II не распространяется дис­тальнее плечеголовного ствола. При дистальном расслоении (тип В по Дейли, тип III по Де Бейки) надрыв интимы происходит сразу после места ot-хождения левой подключичной артерии и распрос­траняется только в дистальном направлении. Про­ксимальное расслоение практически всегда лечат хирургически, тогда как при дистальном — воз­можно медикаментозное лечение. При подозрении на расслаивание аорты необходимо снизить АДсист (обычно до 90-120ммрт. ст.) и уменьшить напря­жение в стенке аорты. С этой целью обычно назна­чают нитропруссид и (3-адреноблокатор (эсмолол) в/в. Эсмолол позволяет уменьшить силы разрыва, зависящие от скорости нарастания давления в аор­те (dP/dt); при использовании только одного нит-ропруссида dP/dt иногда повышается. Альтерна­тивные препараты — триметафан или лабеталол (гл. 13).

Аневризмы аорты

Аневризмы чаще всего возникают в брюшной аор­те, хотя могут образовываться в любом отделе. Основная причина развития аневризм — атероск­лероз. Другая важная причина образования анев­ризм грудной аорты — кистозный медианекроз. Сифилитические аневризмы чаще всего возника­ют в восходящей аорте. Дилатация корня аорты приводит к аортальной недостаточности. Большая аневризма верхнего отдела грудной аорты может вызвать сдавление или смещение трахеи и брон­хов, кровохарканье и синдром верхней полой вены. Сдавление левого возвратного гортанного нерва сопровождается появлением охриплости и парали­ча левой голосовой связки. Нарушение анатоми­ческих взаимоотношений осложняет интубацию трахеи, эндобронхиальную интубацию (при неко­торых операциях на аорте показана однолегочная ИВЛ) и катетеризацию центральной вены.

Самое опасное осложнение — разрыв аневризмы и последующая кровопотеря со смертельным исхо­дом. Разрыв аневризмы иногда проявляется силь­ной внезапной болью. Риск разрыва зависит от раз­мера аневризмы. Если диаметр аневризмы брюшной аорты достигает б см, то риск разрыва в те­чение года составляет 50 %. В норме ширина аорты у взрослых 2-3 см (она расширяется в краниальном направлении). Плановая операция показана при диаметре аневризмы > 4 см. Используют искусст­венный трансплантат, а саму аневризму полностью иссекают или оставляют на месте вокруг трансплан­тата. Летальность после плановых операций у боль­ных с низким риском осложнений составляет 2-5%, после экстренных операций по поводу разрыва — превышает 50 %.

(Эксклюзивные заболевания аорты

Тромбоэмболическая окклюзия аорты в боль­шинстве случаев обусловлена атеросклерозом и локализуется в месте ее бифуркации (синдром Лериша).Окклюзия вызвана как наличием ате-росклеротических бляшек, так и тромбов. Атеро­склероз обычно генерализованный, с поражением других сосудистых бассейнов, включая артерии мозга и сердца (гл. 20 и 27). Показано хирурги­ческое лечение: аортобедренное шунтирование, иногда в сочетании с проксимальной тромбоэнд-артерэктомией.

Травма аорты

Травма аорты может быть проникающей и непрони­кающей. Вне зависимости от вида травма способна вызвать массивное кровоизлияние, требующее эк­стренной операции. Проникающая травма аорты очевидна, тогда как закрытую травму распознать трудно, если только ее не выявлять целенаправлен­но. Закрытая травма аорты обычно возникает при большом отрицательном ускорении: резком тормо­жении, при автомобильных авариях или падениях. По тяжести травма может варьироваться от частич­ного надрыва до полного разрыва аорты. Корень аорты относительно жестко фиксирован, а нисходя­щая аорта относительно подвижна, поэтому по­вреждение чаще всего локализуется дистальнее ме­ста отхождения левой подключичной артерии (перешеек аорты). На рентгенограммах грудной клетки при травматическом повреждении аорты, как правило, выявляют расширение средостения.

Коарктация аорты

Коарктация аорты относится к врожденным поро­кам сердца. В зависимости от расположения су-

женного сегмента относительно артериального протока различают 2 типа коарктации. При пре-дуктальном (младенческом) типе суженный сег­мент расположен проксимальнее устья артериаль­ного протока. Коарктация аорты предукталъного типа часто сочетается с другими врожденными пороками сердца, распознается уже в младенчес­ком возрасте по значительной разнице величины перфузии верхней и нижней половин тела и циа­нозу нижней половины. Верхняя половина тела по­лучает кровоснабжение от аорты, а нижняя — от легочной артерии. Постдуктальная коарктация аорты может оставаться необнаруженной пока па­циент не повзрослеет. Клинические проявления и гемодинамическая значимость этого порока за­висят от степени сужения аорты и разветвленности коллатералей в нижней половине тела (анастомо­зы между межреберными артериями и внутренни­ми грудными, подлопаточными и латеральными грудными артериями). Обычно отмечается арте­риальная гипертензия верхней половины тела, ко­торая, в ряде случаев, сопровождается недоста­точностью ЛЖ.

Анестезия