Пациенты с пересаженным сердцем

Общие сведения

Количество пациентов с пересаженным сердцем ра­стет, потому что трансплантацию сердца выполня­ют все чаще и показатели выживаемости улучша­ются. Операции, которые проводят реципиентам в раннем периоде после трансплантации сердца: ре­визия средостения; повторная трансплантация. Операции в позднем периоде после трансплантации сердца: дренирование очагов инфекции; ортопеди­ческие вмешательства; другие операции, не связан­ные с трансплантацией сердца и ее осложнениями.

Пересаженное сердце полностью денервировано, поэтому вегетативная нервная система не оказыва­ет на него прямого влияния. Формирование и прове­дение сердечного импульса не нарушено, но отсут­ствие влияний со стороны блуждающего нерва проявляется относительно высокой ЧСС в покое (100-120/мин). Симпатические импульсы не по­ступают к сердцу, однако реакция на циркулирую­щие в крови катехоламины нормальна или даже усилена из-за денервационной чувствительности (повышенная плотность рецепторов). Сердечный выброс, как правило, находится на нижней границе нормы. При физической нагрузке сердечный выб­рос возрастает медленно, потому что выраженность этой реакции зависит от нарастания концентрации катехоламинов в крови. Зависимость между конеч-но-диастолическим объемом и сердечным выбросом (описывается уравнением Старлинга, гл. 19) сохра­няется, поэтому пересаженное сердце часто называ­ют зависимым от преднагрузки. Ауторегуляция ко­ронарного кровообращения не нарушена.

В ходе предоперационного обследования целе­направленно оценивают функциональное состоя­ние пересаженного сердца, а также выявляют ос­ложнения, возникновение которых обусловлено лечением иммунодепрессантами. Наибольший риск отторжения сердца наблюдается в течение первых трех месяцев после операции. По истече­нии этого срока частота отторжения составляет приблизительно один эпизод на больного за 1 год.

Отторжение может проявляться аритмиями (в первые 6 мес. после операции) или ухудшением пе­реносимости физической нагрузки (вследствие прогрессирующего нарушения насосной функ­ции). Для своевременного распознавания оттор­жения применяют ЭхоКГ в динамике, но наиболее достоверные сведения дает биопсия миокарда. Ускоренное развитие коронарного атеросклеро­за — очень распространенное и серьезное осложне­ние, ограничивающее срок жизни пересаженного сердца. Из-за денервации ишемия и инфаркт мио­карда чаще всего протекают без боли. Все вышепе­речисленное диктует необходимость проведения периодических обследований на предмет выявле­ния коронарного атеросклероза, в том числе мето­дом ангиографии.

В схему иммунодепрессантной терапии обычно включают циклоспорин, азатиоприн и преднизон. Основные побочные эффекты иммунодепрессан-тов: нефротоксичность, депрессия костного мозга, гепатотоксичность, оппортунистические инфек­ции и остеопороз. Часто развиваются артериаль­ная гипертензия и задержка жидкости, что требует назначения диуретиков и ингибиторов АПФ. При проведении больших операций показаны ударные дозы кортикостероидов (гл. 36).

Анестезия

У пациентов с пересаженным сердцем успешно применяют практически все методики анестезии, в том числе регионарные. Функция трансплантата в значительной степени зависит от преднагрузки, которую необходимо поддерживать на нормаль­ном или повышенном уровне. Пациенты с переса­женным сердцем очень плохо переносят быструю вазодилатацию, потому что у них она не сопровож­дается рефлекторным повышением ЧСС. Вазопрес-соры непрямого действия (эфедрин, дофамин) менее эффективно ее купируют по сравнению с пре­паратами прямого действия. Это объясняется от­сутствием запасов катехоламинов в нейронах мио­карда (гл. 12). На случай повышения ЧСС всегда должны иметься готовые к применению шприцы с изопротеренолом или адреналином в разведении (10 мкг/мл). Опиоиды или ингибиторы ацетилхо-линэстеразы не вызывают брадикардии. Холинобло-каторы, панкуроний или меперидин не увеличивают ЧСС. Вместе с тем холиноблокаторы рекомендует­ся использовать при устранении действия миоре­лаксантов, для снятия внесердечных м-холинерги-ческих эффектов ацетилхолина.

Показан тщательный ЭКГ-мониторинг, позво­ляющий выявить ишемию миокарда. На ЭКГ обычно бывает два зубца P: один представляет ак-

тивность синусового узла реципиента (как прави­ло, в ходе операции он остается интактным), дру­гой — активность синусового узла донора. На сину­совый узел реципиента влияет вегетативная нервная система, но он не изменяет функцию пере­саженного сердца. При больших операциях реко­мендуется инвазивный мониторинг АД, ЦВД и ДЛА; во время установки катетеров необходимо строго соблюдать правила асептики.