Выбор анестетиков и вспомогательных средств

А. Препараты для индукции анестезии.Не уста­новлено преимущества какого-то одного анестети­ка или методики анестезии перед другими. У паци­ентов с артериальной гипертензией индукция общей и даже регионарной анестезии приводит к более выраженному снижению АД, чем у нормо-тензивных больных. Для индукции анестезии оди­наково безопасно использовать барбитураты, бен-зодиазепины, пропофол и этомидат. Индукция кетамином без сочетания с другими анестетиками при плановых операциях противопоказана, по­скольку вызываемая им симпатическая стимуля­ция может спровоцировать развитие выраженной прессорной реакции (гл. 8).

Б. Препараты для поддержания анестезии.Одинаково безопасны ингаляционные анестети­ки (с закисью азота или без нее); сбалансирован­ная анестезия (наркотический анальгетик + за­кись азота + миорелаксант); высокие дозы опиоидов и другие методики общей внутривен­ной анестезии. Вне зависимости от избранной методики, с помощью ингаляционного анестети­ка удается контролировать величину АД во вре­мя операции. Ингаляционные анестетики вызы­вают вазодилатацию и относительно быструю и обратимую депрессию миокарда, что позволяет титровать их дозу в зависимости от АД. По мне­нию некоторых врачей, суфентанил сильнее про­чих опиоидов угнетает вегетативную нервную систему и снижает АД.

В. Миорелаксанты.За исключением панкуро-ния, другие миорелаксанты используют в обыч­ном порядке. Панкуроний вызывает блокаду блуждающего нерва и высвобождение катехола-минов из нервных окончаний, что может спрово­цировать подъем АД у больных с плохо леченной артериальной гипертензией. Впрочем, если панку-роний вводить медленно и дробно, то значитель­ное увеличение ЧСС и АД маловероятно. Более того, панкуроний устраняет повышенный тонус блуждающего нерва, вызванный опиоидами или хирургическими манипуляциями. Артериальная гипотензия, обусловленная высокими (интубаци-онными) дозами тубокурарина, метокурина, атра-курия и мивакурия (гл. 9), у больных с артериаль­ной гипертензией выражена сильнее.

Г. Вазопрессоры.При артериальной гипер­тензии нередко наблюдается чрезмерная реакция на эндогенные катехоламины (при интубации и хирургической стимуляции) и экзогенные адрено-миметики. Если для лечения артериальной гипо­тензии необходимы вазопрессоры, предпочти-

тельнее использовать адреномиметики прямого действия (фенилэфрин, 25-50 мкг), чем непрямо­го (эфедрин). Вместе с тем при высоком тонусе блуждающего нерва целесообразно применять ма­лые дозы эфедрина (5-10 мг). У больных, прини­мавших до операции адреноблокаторы или симпа-толитики, может быть снижена реакция на вазопрессоры, особенно на эфедрин,

Интраоперационная гипертензия

При интраоперационной гипертензии, резистент-ной к анестетикам (особенно при неэффективно­сти ингаляционных анестетиков), показаны па­рентеральные гипотензивные препараты (табл. 20-4). Перед началом гипотензивной терапии нужно исключить устранимые причины гипер­тензии, такие как гипоксемия или гиперкапния. На выбор гипотензивного препарата (гл. 13) вли­яют следующие факторы: тяжесть и причина ар­териальной гипертензии, функция ЛЖ, ЧСС и наличие бронхоспазма. Нитропруссид — вероят­но самое быстродействующее и эффективное средство лечения среднетяжелой и тяжелой инт­раоперационной гипертензии. Нитроглицерин менее эффективен, но он позволяет не только снижать АД, но предупреждать и устранять ише­мию миокарда. (3-Адреноблокаторы (в том числе в сочетании с другими гипотензивными препара­тами) показаны при сохранной функции Л Ж и высокой ЧСС, но противопоказаны при бронхос-пазме; в последнем случае предпочтительнее при­менять никардипин. Гидралазин обеспечивает ус­тойчивое снижение АД, но начинает действовать не сразу и нередко вызывает рефлекторную тахи­кардию. Лабеталол не дает рефлекторной тахи-

кардии, потому что он блокирует как а-, так и [3-адренорецепторы.

Послеоперационный период

Послеоперационная гипертензия (гл. 49) — распро­страненное осложнение, особенно если в анамнезе у больного имеется плохо поддающаяся лечению артериальная гипертензия. Тщательный монито­ринг АД следует продолжать в послеоперационной палате и в раннем послеоперационном периоде. По­мимо ишемии миокарда и застойной сердечной не­достаточности, данное осложнение влечет за собой риск возникновения гематомы в области операци­онной раны и несостоятельности сосудистого шва. Послеоперационная гипертензия чаще всего обусловлена несколькими причинами, в том числе нарушениями дыхания, болью, гиперволемией, ра­стяжением мочевого пузыря (гл. 49). Устраняют очевидные причины, при необходимости вводят па­рентеральные гипотензивные препараты. Целесо­образно использовать никардипин в/в или нифеди-пин под язык, особенно при подозрении на ишемию миокарда или при бронхоспазме. После восстанов­ления у пациента способности к глотанию возоб­новляют введение гипотензивных препаратов, предписанных в предоперационном периоде.

Ишемическая болезнь сердца

Общие сведения

Ишемия миокарда обусловлена несоответствием между потребностью и доставкой кислорода (гл. 19). Следовательно, ишемия может возникнуть

ТАБЛИЦА 20-4. Гипотензивные средства для парентерального применения

Препарат	Доза	Начало действия	Продолжительность действия
Нитропруссид	0,5-10 мкг/кг/мин	30-60 с	1-5 мин
Нитроглицерин	5-100 мкг/мин	1 мин	3-5 мин
Эсмолол	0,5 мг/кг в течение 1 мин;	1 мин	12-20 мин
	50-300 мкг/кг/мин
Лабеталол	5-20 мг	1-2 мин	4-8 ч
Пропранолол	1-3 мг	1-2 мин	4-6 ч
Триметафан	1-6 мг/мин	1-3 мин	10-30 мин
Фентоламин	1-5 мг	1-10 мин	20-40 мин
Диазоксид	1 -3 мг/кг медленно	2-10 мин	4-6 ч
Гидралазин	5-20 мг	5-20 мин	4-8 ч
Нифедипин (под язык)	10 мг	5-10 мин	4ч
Метилдопа	250-1000 мг	2-3 ч	6-12 ч
Никардипин	0,25-0,5 мг	1-5 мин	3-4 ч
Эналаприлат	0,625-1 мг	6-15 мин	4-6 ч

из-за увеличения потребности миокарда в кислоро­де, снижения доставки кислорода к миокарду или при наличии обеих причин. Наиболее распростра­ненные причины ишемии миокарда: выраженная ар­териальная гипертензия или тахикардия (особенно при гипертрофии ЛЖ); спазм или анатомическая обструкция коронарных артерий; выраженная ги-потензия, гипоксемия или анемия; выраженный аор­тальный стеноз или недостаточность.

Наиболее частая причина ишемии миокарда — атеросклероз коронарных артерий. Более трети всех случаев смерти в западных странах связаны с ИБС. Кроме того, ИБС — это основная причина осложнений и смертельных исходов в периопера-ционном периоде. Распространенность ИБС у хи­рургических больных варьируется от 5 до 10 %. Главные факторы риска развития ИБС: гиперли-пидемия; артериальная гипертензия; сахарный ди­абет; курение; пожилой возраст; мужской пол; се­мейный анамнез. Прочие факторы риска ИБС: ожирение; нарушения мозгового кровообращения; заболевания периферических сосудов; менопауза; прием пероральных контрацептивов с высоким со­держанием эстрогенов (для курящих женщин); си­дячий образ жизни; тип поведения, предрасполага­ющий к ИБС. В возрасте 65 лет от ИБС страдают 37 % мужчин и 18 % женщин.

Заболевание может проявляться некрозом мио­карда (инфаркт), ишемией (стенокардия), арит­миями (в том числе внезапной смертью) или дисфункцией желудочков (застойная сердечная недостаточность). Если доминируют симптомы за­стойной сердечной недостаточности, то часто ис­пользуют термин ишемическая кардиомиопатия.Различают три основных клинических синдрома: инфаркт миокарда, нестабильная стенокардия и стенокардия напряжения. Инфаркт миокарда обсуждается в главе 50.

Нестабильная стенокардия

Нестабильную стенокардию диагностируют при резком повышении тяжести, частоты (более трех раз в день) и продолжительности приступов либо при появлении стенокардии покоя. Приступы сте­нокардии обычно не связаны с какими-либо явны­ми провоцирующими факторами. Нестабильная стенокардия отражает тяжелое поражение коро­нарных артерий и часто служит предвестником ин­фаркта миокарда. Патогенез: разрыв атеросклеро-тической бляшки с агрегацией тромбоцитов, тромбоз и спазм коронарных артерий. При неста­бильной стенокардии показана госпитализация в отделение интенсивной терапии. Применяют ан­тикоагулянты (гепарин в течение 3-5 дней), аспи-

рин, нитроглицерин в/в и, возможно, антагонисты кальция. В отсутствие эффекта от медикаментоз­ного лечения показана коронарная ангиография с последующей экстренной баллонной коронарной ангиопластикой или КШ.

Стенокардия напряжения

Боль в груди чаще всего локализуется за грудиной, возникает при физической нагрузке, иррадиирует в шею и руку, быстро проходит после устранения нагрузки или приема нитроглицерина. Нередко наблюдаются и другие варианты течения: боль в эпигастральной области, в спине или шее, прехо­дящая одышка при дисфункции ЛЖ (эквивалент стенокардии).Все чаще встречается стенокардия, не связанная с физической нагрузкой, и безболе­вая ишемия миокарда. Распространенность безбо­левой ишемии особенно высока у больных сахар­ным диабетом.

Боль в груди возникает только после сужения (вследствие атеросклеротических изменений) про­света коронарной артерии на 50-75 %; если суже­ния достигает 70 %, то дистальнее стеноза возника­ет максимальная компенсаторная вазодилатация: кровоток адекватен в покое, но становится недоста­точным при возрастании метаболических потреб­ностей. Отсутствие боли, несмотря на выраженное поражение сосудов, объясняется хорошо развитым коллатеральным кровообращением. Иногда при­чиной преходящей трансмуральной ишемии явля­ется спазм коронарных артерий. В 90 % случаев он возникает в области стеноза эпикардиальных коро­нарных артерий и провоцируется различными фак­торами, в том числе эмоциональным стрессом и ги­первентиляцией. Спазм коронарных артерий чаще случается при стенокардии с меняющимся поро­гом ишемии:приступ возникает при разных уров­нях физической нагрузки, а также при эмоциональ­ном стрессе. Реже он происходит при классической стенокардии напряжения (стенокардия с постоян­ным порогом ишемии).

Прогноз при ИБС зависит от количества и вы­раженности стенозов коронарных артерий, а также от функции ЛЖ.

Лечение ИБС

Лечение ИБС основано на пяти принципах:

• Устранение факторов риска ИБС, что замед­ляет прогрессирование заболевания.

• Убеждение больного в необходимости изме­нения образа жизни с целью уменьшения стрессорного воздействия и улучшения пере­носимости физической нагрузки.

• Устранение состояний, провоцирующих возник­новение ишемии миокарда, к таковым относят­ся: артериальная гипертензия, анемия, гипок­семия, тиреотоксикоз, лихорадка, инфекции, побочное действие лекарственных средств.

• Медикаментозное лечение, позволяющее ohtpi-мизировать в миокарде соотношение между по­требностью и доставкой кислорода (гл. 19).

• Хирургическое лечение: чрескожная баллон­ная ангиопластика или коронарное шунтиро­вание (КШ).

Этими принципами, кроме первых двух, должен руководствоваться анестезиолог при ведении больных с ИБС во время операции и в палате ин­тенсивной терапии.

Для медикаментозного лечения ИБС чаще все­го применяют нитраты, антагонисты кальция и (3-адреноблокаторы. Эти лекарственные сред­ства оказывают выраженное влияние на состояние сердечно-сосудистой системы (сравнительная ха­рактеристика приведена в табл. 20-5). При легкой стенокардии можно использовать препарат любой группы. Антагонисты кальция — это средства вы­бора при вазоспастической стенокардии. При сте­нокардии напряжения у больных с хорошей функ­цией ЛЖ назначают (3-адреноблокаторы. Нитраты показаны при обоих видах стенокардии.

А. Нитратырасслабляют гладкую мускулатуру всех сосудов, но вены расширяются сильнее арте­рий. Снижение венозного тонуса и венозного воз­врата уменьшает напряжение стенки желудочков и постнагрузку, что снижает потребность миокар­да в кислороде. Выраженная венодилатация дела­ет нитраты особенно полезными при сочетании ИБС с застойной сердечной недостаточностью.

Не менее важен и тот факт, что нитраты вызы­вают дилатацию коронарных артерий. Даже незна­чительная вазодилатация области стеноза может оказаться достаточной для увеличения кровотока, потому что поток прямо пропорционален четвертой степени радиуса сосуда. Вызываемая нитратами коронарная вазодилатация приводит к увеличению субэндокардиалъного кровотока в ишемизирован-ных участках. Такое благоприятное перераспреде­ление кровотока вероятно обусловлено воздей­ствием на коллатерали.

Нитраты используют для лечения и профилак­тики приступов стенокардии. В отличие от (3-адре-ноблокаторов и антагонистов кальция, они не ока­зывают отрицательного инотропного действия, что важно при дисфункции ЛЖ. Для управляемой интраоперационной гипотензии применяют инфу­зию нитроглицерина (гл. 13).

Б. Антагонисты кальция.Механизмы действия и показания к применешго наиболее распростра­ненных антагонистов кальция представлены в табл. 20-5 и 20-6. Антагонисты кальция уменьша­ют потребность миокарда в кислороде (благодаря снижению постнагрузки) и увеличивает доставку кислорода (вызывая коронарную вазодилатацию). Верапамил и дилтиазем, кроме того, уменьшают потребность миокарда в кислороде за счет сниже­ния ЧСС.

Нифедипин значительно уменьшает ОПСС, что провоцирует возникновение артериальной ги­потензии и/или рефлекторной тахикардии. Уменьшение постнагрузки компенсирует отрица­тельный инотропный эффект, поэтому нифеди-пин назначают при сочетании ИБС с дисфунк­цией ЛЖ. Напротив, верапамил и дилтиазем

ТАБЛИЦА 20-5. Сравнительная характеристика антиангинальных препаратов: влияние на сердечно-сосудистую систему

Физиологические Нитраты	Антагонисты кальция р-Адреноблокаторы
параметры		Верапамил	Нифедипин Никардипин Нимодипин	Дилтиазем
Преднагрузка		_	_	_	-/т
Постнагрузка		I	Il	I	-
Сократимость	-	Ii	-	I	ш
Автоматизм синусового узла	M-	и	M-	Il
АВ-проводимость	-	Ui	-	Il
Коронарная вазодилатация	\	Tt	TTt	tt	-/I
Вазодилатация в большом	It	t	tt	t	-/I
круге кровообращения
t - увеличивает;
- = не влияет;
1 = уменьшает.

угнетают сократимость сердца и АВ-проводи-мость, и они противопоказаны при дисфункции ЛЖ, АВ-блокаде и брадиаритмиях. Действие ни-кардипина и нимодипина аналогично таковому у нифедипина. Нимодипин предотвращает спазм мозговых сосудов при субарахноидальном крово­излиянии.

Антагонисты кальция способны влиять на эф­фекты анестетиков. По-видимому, все антагонис­ты кальция потенцируют влияние ингаляционных анестетиков на систему кровообращения, а также усиливают действие деполяризующих и недеполя­ризующих миорелаксантов. Назначение верапа-мила несколько снижает дозу анестетиков. Вера-памил и дилтиазем потенцируют вызываемую ингаляционными анестетиками депрессию сокра­тимости миокарда и АВ-блокаду. Нифедипин, никардипин и нимодипин потенцируют вазодила-тацию, возникающую при использовании ингаля­ционных анестетиков.

В. р-Адреноблокаторыснижают потребность миокарда в кислороде за счет уменьшения ЧСС и сократимости, а в ряде случаев, благодаря сни­жению постнагрузки (через гипотензивное воздей­ствие). Критерий оптимальной блокады (3-адрено-рецепторов — снижение ЧСС до 50-60/мин в покое и ее возрастание при физической нагрузке не более чем на 20/мин. (3-Адреноблокаторы различаются по своей селективности, внутренней симпато-миметической активности и мембраностабили-зирующим свойствам (табл. 20-7). Мембрано-стабилизирующий эффект (часто называемый хинидиноподобным) связан с антиаритмическим действием препаратов. Больные с легкой и сред-

нетяжелой дисфункцией ЛЖ лучше переносят препараты с внутренней симпатомиметической активностью. Неселективные р-адреноблокаторы противопоказаны при тяжелой дисфункции ЛЖ, АВ-блокаде и бронхоспазме. Блокада (3₂-адрено-рецепторов может скрыть симптомы гипоглике­мии у бодрствующих больных сахарным диабе­том, задержать восстановление нормальной концентрации глюкозы после гипогликемии, а также вызвать гиперкалиемию (гл. 28). Теоре­тически неселективные р-адреноблокаторы могут провоцировать спазм коронарных артерий, поэто­му их не назначают при вазоспастической стено­кардии. Кардиоселективные препараты (ргЭДре-ноблокаторы) при бронхоспазме рекомендуется применять с осторожностью, поскольку в боль­ших дозах они утрачивают селективность. При бронхоспазме препаратом выбора является аце-бутолол, у которого кардиоселективность сочета­ется с внутренней симпатомиметической актив­ностью.

Г. Другие лекарственные препараты.Дигок-син показан при сочетании ИБС с тахисистоличес-кой формой мерцательной аритмии или с кардио-мегалией, особенно если имеется сердечная недостаточность. Длительное лечение аспирином снижает риск развития сердечно-сосудистых ос­ложнений при ишемии миокарда, причем даже при безболевой форме. Антиаритмические препараты показаны при сложных желудочковых аритмиях, обусловленных тяжелой дисфункцией ЛЖ. В эту группу входят больные с частыми (> б/мин) экст­расистолами R на T, а также больные с пароксиз­мами желудочковой тахикардии (устойчивой или

ТАБЛИЦА 20-6.Антагонисты кальция

Препарат	Путь	Доза1	Период		Показания к	применению
	введения	полувы­ведения	Стенокардия	Артери­альная	Спазм Наджелу-мозговых дочковая
гипертензия сосудов тахикардия
Верапамил	внутрь	40-240 мг	5ч	+	+	+
	в/в	5-15 мг	5ч	+		+
Нифедипин	внутрь	30-180 мг	2ч	+	+
	под язык	10 мг	2ч	+	+
Дилтиазем	внутрь	30-60 мг	4ч	+	+	+
	в/в	0,25-0,35 мг/кг	4ч	+		+
Никардипин	внутрь	60- 120 мг	2-4 ч	+	+
	в/в	0,25-0,5 мг/кг	2-4 ч	+	+
Нимодипин	внутрь	240мг	2ч			+
Бепридил2	внутрь	200-400 мг	24ч	+

¹ Общая суточная доза пероральной формы препарата; принимать в три приема (если не оговорено другое).

² Также обладает антиаритмическими свойствами.

ТАБЛИЦА 20-7.Сравнительная характеристика /3-адреноблокаторов

Препарат р1-селективность Период Внутренняя Блокада Мембраностаби-полувыведения симпатомиметическая а-адрено- лизирующее активность рецепторов действие
Ацебутолол +	2-4 ч	+ +
Атенолол ++	5-9 ч
Бетаксолол ++	14-22ч
Эсмолол ++	9 мин
Метопролол ++	3-4 ч	±
Бисопролол +	9-12 ч
Окспренолол	1-2 ч	+ +
Аппренолол	2-3 ч	+ +
Пиндолол	3-4 ч	++ ±
Пенбутолол	5ч	+ +
Картеолол	6ч	+
Лабеталол	4-8 ч	+ ±
Пропранолол	3-6 ч	++
Тимол о л	3-5 ч
Соталол1	5-13 ч
Надолол	10-24ч

¹ Также обладает уникальны ми антиаритмическими свойствами.

неустойчивой). Результаты лечения желудочко­вых аритмий при хорошей функции ЛЖ (за ис­ключением устойчивой желудочковой тахикар­дии) противоречивы, поскольку, по-видимому, терапия не влияет на выживаемость.

Д. Комбинированная терапия.При средне-тяжелой и тяжелой стенокардии зачастую прово­дится комбинированная терапия препаратами двух или трех классов. Больные с дисфункцией ЛЖ плохо переносят сочетание отрицательного инотропного эффекта (3-адреноблокатора и антаго­ниста кальция. При нарушении АВ-проводимости применение комбинации (3-адреноблокатора и ан­тагониста кальция иногда вызывает АВ-блокаду. Нифедипин совместно с пролонгированной фор­мой нитрата обычно хорошо переносится больны­ми с выраженной дисфункцией желудочка, но иногда может вызвать чрезмерную вазодилатацию.

Предоперационный период

Важность ИБС (особенно при инфаркте миокарда в анамнезе) как фактора риска периоперационных осложнений и смерти обсуждалась выше. Прово­дились многочисленные исследования с целью вы­явления зависимости исхода операций от предопе­рационных изменений на ЭКГ, стенокардии, инфаркта миокарда в анамнезе, ангиографических признаков стеноза коронарных артерий и KLQ в анамнезе. В большинстве исследований подтвер-

ждено, что исход операции зависит как от тяжести ИБС, так и от функции ЛЖ. Риск развития пери-операционных сердечно-сосудистых осложнений особенно велик при поражении главного ствола ле­вой коронарной артерии, при трехсосудистом по­ражении, инфаркте миокарда в анамнезе, дисфунк­ции ЛЖ. Легкая и среднетяжелая стенокардия напряжения существенно его не повышают.

Наиболее достоверным фактором риска воз­никновения периоперационного инфаркта мио­карда является инфаркт миокарда в анамнезе (табл. 20-8). Характер перенесенного инфаркта (трансмуральный или субэндокардиальный) не влияет на степень риска. Риск периоперацион­ного ИМ максимален у больных, перенесших uh-

ТАБЛИЦА 20-8.Риск периоперационного инфаркта миокарда у больных с ИБС

Группа больных	Частота инфаркта миокарда (%)
Общая популяция хирургических больных	0,2
Инфаркт миокарда, случившийся не позже 6 мес до операции
Инфаркт миокарда, случившийся за 3-6 мес до операции
Инфаркт миокарда в предшествующие 3 мес
КШ в анамнезе	1-2

фаркт миокарда в предшествующие 6 месяцев. Бо­лее того, летальность при таком периоперацион-ном инфаркте превышает 50 %. KLLI или баллон­ная коронарная ангиопластика в анамнезе не повышают риск периоперационных осложнений. Инвазивный гемодинамический мониторинг и аг­рессивные фармакологические вмешательства во время операции (например, вазодилататоры, (3-ад-реноблокаторы) позволяют существенно снизить вероятность повторного инфаркта миокарда (до 0-6 %) у больных, перенесших инфаркт миокарда в предшествующие 6 месяцев.

Анамнез

Правильно собранный анамнез имеет первосте­пенное значение для лечения больных с ИБС. Он включает жалобы, проведенное лечение, ос­ложнения, результаты обследований. Этой инфор­мации часто достаточно для ориентировочной оценки тяжести заболевания и функции ЛЖ.

Наиболее важны жалобы на боль в груди, одыш­ку, плохую переносимость физической нагрузки, обмороки и пред о б мор очные состояния. Следует установить связь между жалобами и повседнев­ной активностью (пешая прогулка, подъем по лест­нице). Пациенты с тяжелой формой заболевания могут не предъявлять жалоб, поскольку не имеют существенных нагрузок (ведут сидячий образ жизни). Если, со слов пациента, боль в груди воз­никает при разных уровнях нагрузки (стенокар­дия с меняющимся порогом ишемии), то можно предположить спазм коронарных артерий. Быст­рая утомляемость или одышка характерны для дисфункции ЛЖ.

При нестабильной стенокардии и инфаркте миокарда в анамнезе выясняют их давность и на­личие осложнений (аритмии, блокады, сердечная недостаточность). После инфаркта передней стен­ки функция миокарда страдает в большей степени, чем после инфаркта нижней стенки. Выявление локализации участка ишемии позволяет принять решение, какое из отведений ЭКГ выбрать для ин-траоперационного мониторинга. Аритмии и нару­шения проводимости чаще наблюдаются после пе­ренесенного инфаркта миокарда, а также при дисфункции ЛЖ.