Какие средства показаны при тахиаритмиях у больных с синдромом Вольфа-Паркинсона-Уайта ?

Кардиоверсия (гл. 48) — это методика выбора в тех случаях, когда тахиаритмия становится причиной

ТАБЛИЦА 19-7.Рекомендации по лечению тахи-

аритмий (лекарственные препараты приведены в порядке предпочтения)

I. Наджелудочковые аритмии

А. Пароксизмапьная наджелудочковая тахикардия

1 . Устранение пароксизма1

а. Восстановление синусового ритма: аденозин,

препараты класса IV, II, III2 или Ia

б. Уменьшение ЧСС: дигоксин, препараты клас-

са IV или Il

2. Длительное профилактическое лечение: препа-

раты класса Ia, II, III2 или IV

Б. Мерцательная аритмия или трепетание предсердий

1 . Устранение пароксизма1

а. Восстановление синусового ритма: аденозин,

препараты класса IV, II, III2 или Ia

б. Уменьшение ЧСС: дигоксин, препараты клас-

са IV или Il

2. Длительное лечение:

а. Уменьшение ЧСС: дигоксин, препараты клас-

са Il или IV

б. Восстановление синусового ритма3

в. Профилактическое лечение: препараты клас-

са Ia, II, III2 или IV

II. Желудочковые аритмии

А. Неустойчивая желудочковая тахикардия

1 . Устранение пароксизма: препараты класса Ib, Ia

или III

2. Длительное профилактическое лечение: препа-

раты класса Ia, Ib, Ic или III

Б. Устойчивая желудочковая тахикардия

1 . Устранение пароксизма1

2. Длительное профилактическое лечение: препа-

раты класса II, III или Ic

1 При нарушениях гемодинамики методом выбора является кардиоверсия. 2 Показано применение амиодарона и соталола. 3 Обычно необходима кардиоверсия.

гемодинамических расстройств. Аденозин — пре­парат выбора при реципрокной тахикардии. Часто применяют средства класса Ia, особенно прокаин-амид. Они увеличивают рефрактерный период, снижают проводимость в дополнительных путях проведения и, кроме того, нередко устраняют и предотвращают рецидивы реципрокной АВ-тахи-кардии и мерцательной аритмии. Назначают также препараты класса Ic и амиодарон, так как ohpi за­медляют проводимость и удлиняют рефрактерный период в АВ-узле и дополнительных путях прове­дения. Используют р-адреноблокаторы, особенно для снижения ЧСС при устойчивой тахиаритмии. Верапамил и дигоксин противопоказаны при мер­цательной аритмии и трепетании предсердий, по­тому что при этих состояниях они могут вызвать опасное для жизни увеличение ЧСС. Оба средства угнетают проводимость АВ-узла, что способствует проведению импульсов по дополнительному пути. Скорость проведения импульсов через дополни­тельный путь значительно выше, чем через АВ-узел. Кроме того, дигоксин способен увели-

чить ЧСС за счет укорочения рефрактерного пери­ода pi улучшения проводимости дополшттельных путей. Верапамил может устранить реципрокную АВ-тахикардию, но его Р1спользованр1е опасно из-за риска возникновенрш мерцательной аритмии и трепетаршя предсердий. Более того, если в этом случае развивается тахикардия с широкими комп-лексамр! QRS, ее трудно отличить от желудочко­вой тахикардрга. Прр! вознржновении тахикардии с широкими комплексами QRS лидокаину следует предпочесть прокаинамид, который эффективен как при наджелудочковых, так и при желудочко­вых аритмиях.

Избранная литература

Ganong W. F. Review of Medical Physiology, 16th ed. Appleton and Lange, 1993.

Guyton A. C. Textbook of Medical Physiology, 8th ed. Saunders, 1991.

Stoelting R. K. Pharmacology and Physiology in Anes­thetic Practice, 2nd ed. Lippincott, 1991.

ЗЗак. 3421

Анестезия при сопутствующих
сердечно-сосудистых 20
заболеваниях

Сердечно-сосудистые заболевания, особенно арте­риальная гипертензия, ИБС и пороки сердца,— это наиболее распространенные в анестезиологичес­кой практике сопутствующие патологические со­стояния, а также главная причина периоперацион-ных осложнений и летальности. Ведение больных с этими заболеваниями требует от анестезиолога высокого профессионального мастерства. Адре-нергическая реакция на хирургическую стимуля­цию, действие анестетиков, интубация трахеи, ИВЛ, кровопотеря, изменения водно-электролит­ного баланса и температуры тела — все эти факторы создают дополнительную нагрузку на сердечно-сосудистую систему при операциях у кардиологических больных. Подавляющее боль­шинство анестетиков угнетают сократимость мио­карда и/или вызывают вазодилатацию. Даже те из них, которые непосредственно не воздей­ствуют на сердечно-сосудистую систему, способны значительно ухудшать кровообращение у тяжелых больных с постоянно повышенной симпатической активностью; данный эффект обусловлен преры­ванием этой активности.

Для проведения анестезии при сопутствую­щих сердечно-сосудистых заболеваниях необ­ходимо знать физиологию кровообращения (гл. 19), разбираться во влиянии анестетиков на кровообращение (гл. 7-10), а также в патофизио­логии и лечении этих состояний. Во время опера­ции следует придерживаться тех же принципов, которые применяются при лечении сердечно-со­судистых заболеваний в предоперационном пе­риоде. В большинстве случаев важен не столько выбор анестетика, сколько методика его приме­нения.

Факторы риска возникновения

Сердечно-сосудистых

Осложнений

Сердечно-сосудистые осложнения являются при­чиной 25-50 % смертельных исходов после внесер-дечных операций. Периоперационный инфаркт миокарда, отек легких, застойная сердечная недос­таточность, аритмии и тромбоэмболии чаще всего возникают у больных с сопутствующими сердечно­сосудистыми заболеваниями. Послеоперационный кардиогенный отек легких наблюдается приблизи­тельно у 2 % больных старше 40 лет, у 6 % больных с компенсированной сердечной недостаточностно и у 1 б % больных с некомпенсированной сердечной недостаточностью. Относительно высокая распро­страненность кардиологической патологии у хи­рургических больных привела к необходимости определить риск сердечно-сосудистых осложнений, т. е. вероятность развития интра- и послеопераци­онных летальных или угрожающих жизни сердеч­но-сосудистых осложнений (табл. 20-1).

Два важнейших фактора риска,которые идентифицируют в предоперационном периоде,— это инфаркт миокарда, состоявшийся в предше­ствующие операции 6 месяцев, и застойная сер­дечная недостаточность. Выявление больных с высоким риском возникновения осложнений позволяет выработать стратегию его снижения. В ряде исследований обнаружено, что инвазив-ный гемодинамический мониторинг и интенсив­ное лечение гемодинамических расстройств (например, применение вазодилататоров или ад-

ТАБЛИЦА 20-1.Факторы риска возникновения сер­дечно-сосудистых осложнений при внесердечных операциях

Предоперационный период Протодиастолический ритм галопа Набухание шейных вен Инфаркт миокарда в предшествующие 6 мес Желудочковая экстрасистолия > 5/мин на предопе­рационной ЭКГ Несинусовый ритм или частая предсердная экстраси­столия на предоперационной ЭКГ Выраженный аортальный стеноз Возраст > 70 лет Экстренный характер операции Тяжелое общее состояние Интраоперационный период Операции на органах грудной и брюшной полости, операции на аорте Продолжительность операции > 3 ч Гемодинамическая нестабильность

реноблокаторов) позволяют снизить частоту ос­ложнений у больных из группы риска. Общепри­нятыми противопоказаниями к плановым внесер-дечным операциям служит: инфаркт миокарда, состоявшийся в предшествующий вмешатель­ству месяц, некомпенсированная сердечная недо­статочность, выраженный аортальный или митральный стеноз.

Наиболее важный фактор риска в интра-операционном периоде— тип операции; мень­шее значение играет ее продолжительность. Другие вероятные факторы риска включают непреднамеренную артериальную гипотонию, нецелесообразное использование вазопрессоров и высокое значение произведения ЧСС X АДсист. Плохо контролируемая артериальная гипертен-зия не считается безусловным фактором риска послеоперационных осложнений, но часто она сочетается со значительными колебаниями АД. Интересно, что интраоперационная гипертензия сопровождается большим риском развития сер­дечно-сосудистых осложнений, чем гипотензия.

Кажется очевидным, что риск тяжелых сер­дечно-сосудистых осложнений при регионарной анестезии ниже, чем при общей, но научно обо­снованных данных на сей счет пока не получе­но. Известно также, что при некоторых сердеч­но-сосудистых заболеваниях неблагоприятное влияние спинномозговой и эпидуральной анес­тезии на кровообращение (гл. 16) может ока­заться более выраженным, чем эффекты общей анестезии.

Артериальная гипертензия

Общие сведения

Артериальная гипертензия — это ведущая причина летальности и нетрудоспособности в большинстве западных стран, а также наиболее распространен­ное (25 %) сопутствующее заболевание у хирурги­ческих больных. Стойкая нелеченая артериальная гипертензия ускоряет развитие атеросклероза и вызывает повреждение органов-мишеней. Она считается одним из основных факторов риска воз­никновения заболеваний сердечно-сосудистой системы, головного мозга и почек. Осложнения ар­териальной гипертензии включают инфаркт мио­карда, застойную сердечную недостаточность, ин­сульт, почечную недостаточность, заболевания периферических сосудов и расслаивание аорты. Гипертрофия ЛЖ в сочетании с артериальной гипертензией — это фактор риска смерти от сер­дечно-сосудистых болезней. Этот риск также по­вышен, если при артериальной гипертензии выс­лушиваются шумы над сонными артериями, даже в отсутствие клинических проявлений.