Ноцицепторы, воспринимающие глубокую соматическую боль
Ноцицепторы, воспринимающие глубокую соматическую боль, хуже, чем кожные рецепторы, реагируют на ноцицептивное воздействие, но их чувствительность возрастает при воспалении. Болевые ощущения, передаваемые ими, плохо локализованы и воспринимаются как тупая, ноющая боль. Специфические ноцицепторы могут присутствовать в мышцах и суставных капсулах, они воспринимают механические, термические и химические стимулы.
ТАБЛИЦА 18-5. Нейротрансмиттеры — медиаторы и модуляторы боли
| Нейротрансмиттер | Рецептор | Влияние на ноцицепцию |
| Субстанция P | NK- 1 | Активация |
| Пептид, ассоциированный с геном кальцитонина | Активация | |
| Глютамат | NMDA, AMPA, каинит, квизквалат | Активация |
| Аспартат | NMDA, AMPA, каинит, квизквалат | Активация |
| Аденозинтрифосфат (АТФ) | P1,P2 | Активация |
| Соматостатин | Угнетение | |
| Ацетилхолин | М-холинорецепторы | Угнетение |
| Энкефалины | μ-, δ-, χ-опиатные рецепторы | Угнетение |
| β-Эндорфин | μ-, δ-, χ-опиатные рецепторы | Угнетение |
| Норадреналин | α2-Адренорецепторы | Угнетение |
| Аденозин | A1 | Угнетение |
| Серотонин | 5-ГT1(5-ГT3) | Угнетение |
| γ-Аминомасляная кислота (ГАМК) | A,B | Угнетение |
| Глицин | Угнетение |
Висцеральные ноцицепторы
Во внутренних органах, которые в основном состоят из нечувствительных к болевым раздражителям тканей, располагаются молчащие ноцицепторы. Некоторые органы — например сердце, легкие, яички и желчные протоки — имеют специфические ноцицепторы. В большинстве органов (например, кишечник) находятся полимодальные механотер-мические ноцицепторы, которые реагируют на спазм гладкой мускулатуры, ишемию и воспаление. Эти рецепторы не активируются при разрезах, прижигании или сдавлении — т. е. при стимуляции, которая присуща хирургическим операциям. В некоторых органах ноцицепторов нет — например в головном мозге. Вместе с тем оболочки головного мозга содержат ноцицепторы.
Подобно соматическим ноцицепторам, висцеральные ноцицепторы являются свободными нервными окончаниями первых афферентных нейронов, тела которых расположены в заднем роге. Эти афферентные волокна часто проходят к внутренним органам в составе эфферентных симпатических нервов. Афферентные импульсы поступают в спинной мозг на уровне сегментов Т1-L2. Ноцицептивные волокна типа С от пищевода, гортани и трахеи проходят рядом с блуждающим нервом и заканчиваются синапсами на клетках одиночного ядра ствола мозга. Афферентные но-цицептивные волокна от мочевого пузыря, предстательной железы, прямой кишки, шейки матки, мочеиспускательного канала и наружных половых органов входят в спинной мозг с парасимпатическими нервами на уровне сегментов S2-S4.
ХИМИЧЕСКИЕ МЕДИАТОРЫ БОЛИ
Некоторые нейропептиды и активирующие (возбудительные) аминокислоты являются нейро-трансмиттерами при передаче ноцицептивного импульса (рис. 18-5). Подавляющее большинство нейронов содержат несколько нейротрансмитте-ров, которые высвобождаются одновременно. Важнейшими из них являются субстанция P и пептид, ассоциированный с геном кальцитонина. Наиболее важная активирующая аминокислота — это глюта-мат (глютаминовая кислота).
Субстанция P — это пептид, состоящий из 11 аминокислот, который синтезируется и высвобождается первыми нейронами в периферических тканях и в задних рогах. Активируя рецепторы NK-1, субстанция P облегчает передачу импульса по путям проведения болевой чувствительности. На периферии нейроны, высвобождающие субстанцию P, посылают коллатерали к кровеносным сосудам, потовым железам, волосяным фолликулам и тучным клеткам кожи. Субстанция P вызывает сенситиза-цию ноцицепторов, высвобождение гистамина из тучных клеток и серотонина из тромбоцитов. Кроме того, субстанция P является мощным вазодилатато-ром и хемоаттрактантом для лейкоцитов. Нейроны, высвобождающие субстанцию P, иннервируют внутренние органы и посылают коллатерали в узлы симпатического ствола. Следовательно, интенсивная стимуляция внутренних органов может непосредственно вызвать мощную импульсацию по постганглионарным симпатическим волокнам.
На окончаниях немиелинизированных периферических нервов и в окружающих тканях обнаружены опиатные и α2-адренорецепторы. Хотя их физиологическое значение до конца не выяснено, именно присутствием данных рецепторов можно объяснить аналгезию от аппликации опиоидов на периферии, особенно на фоне воспаления.
МОДУЛЯЦИЯ БОЛИ
Модуляция боли происходит на периферии в ho-цицепторах, в спинном мозге и в супраспинальных структурах. Модуляция может вызвать как инги-бирование (подавление восприятия), так и усиление (облегчение восприятия) боли.
Периферическая модуляция
При повторной стимуляции чувствительность ноцицепторов и ноцицептивных нейронов возрастает: этот феномен носит название сенситизации. Сенситизация может проявляться как усиление нейрональной реакции на ноцицептивный стимул, а также как появление реакции на другие стимулы, в том числе неноцицептивные.
А. Первичная гипералгезия.Сенситизация ноцицепторов сопровождается снижением порога возбуждения, увеличением частоты импульсации при стимуле той же интенсивности, сокращением латентного периода, а также спонтанной активацией после прекращения стимуляции. Подобная Сенситизация обычно происходит при травме и последующем воздействии тепла. Первичная гипералгезия опосредуется алгогенами, которые высвобождаются из поврежденных тканей. Гистамин выделяется из тучных клеток, базофилов и тромбоцитов, в то время как серотонин — из тучных клеток и тромбоцитов. Брадикинин высвобождается из тканей в результате активации XII фактора свертывающей системы крови. Воздействуя на специфические рецепторы B1 и B2, брадикинин активирует свободные нервные окончания.
При повреждении тканей фосфолипаза A2 воздействует на фосфолипиды клеточных мембран, что приводит к образованию арахидоновой кислоты (рис. 18-3). Циклооксигеназа катализирует ее превращение в эндопероксиды, которые в ходе дальнейших химических реакций трансформируются в простациклин и простагландин E2 (PGE2). Простагландин E2 непосредственно активирует свободные нервные окончания, в то время как простациклин усиливает отек тканей, вызванный бра-дикинином. Липоксигеназа превращает арахидо-новую кислоту в гидроперекисные соединения, из которых образуются лейкотриены. Значение последних пока недостаточно ясно, но установлено, что они потенцируют некоторые типы боли. Аце-тилсалициловая кислота (аспирин), ацетамино-фен и нестероидные противовоспалительные средства (HПBC) дают аналгетический эффект, ингибируя циклооксигеназу. Кортикостероиды вызывают аналгезию, ингибируя фосфолипазу A2 и образование простагландинов.
Б. Вторичная гипералгезия.Нейрогенное воспаление, называемое также вторичной гиперал-гезией, играет важную роль в периферической сенситизации при повреждении. Вторичная гипералгезия проявляется триадой: гиперемия вокруг места повреждения, локальный отек тканей, сенси-тизация к ноцицептивным стимулам. Вторичная гипералгезия обусловлена главным образом антидромным высвобождением субстанции P и, возможно, пептида, ассоциированного с геном каль-цитонина, из коллатеральных аксонов первых афферентных нейронов. Субстанция P вызывает высвобождение гистамина и серотонина, вазодила-тацию, отек тканей и стимулирует образование лейкотриенов. Нейрогенное происхождение этой реакции подтверждается следующими фактами: 1) она возникает при ортодромной стимуляции чувствительного нерва; 2) она не наблюдается при денервации кожи; 3) ее можно ослабить инъекцией местного анестетика (например, лидокаина). Кап-саицин — химическое соединение, получаемое из красного перца,— вызывает дегрануляцию и истощение субстанции P. Аппликация капсаицина ослабляет нейрогенное воспаление и может быть полезна при постгерпетической невралгии.
Центральная модуляция