Метаболизм и эндокринные органы

Боль и хирургическая агрессия вызывают активацию симпатической нервной системы, что приводит к раз­личным гормональным и метаболическим реакциям. Центральная блокада может временно (при одномо­ментном введении анестетика) или достаточно дли­тельно (при катетеризации) влиять на эти реакции. Ноцицептивная импульсация вызывает высво­бождение катехоламинов из мозгового слоя надпо­чечников. Повышение артериального давления может оказать неблагоприятное влияние на соот­ношение между доставкой и потреблением кисло­рода в миокарде. Кроме того, катехоламины стиму­лируют глюконеогенез в печени. Эпидуральная анестезия блокирует реакцию симпатической сис­темы, ослабляя подъем артериального давления, миокардиальный стресс и гипергликемию

Спинномозговая анестезия

Спинномозговая анестезия заключается в инъек­ции раствора местного анестетика в субарахнои-дальное пространство спинного мозга. Со времени первоначального описания в 1899 г. Августом Би-ром спинномозговая анестезия изведала и перио­ды значительной популярности, и забвение. Ак­тивно применяться методика стала с появлением новых местных анестетиков, усовершенствован­ных пункционных игл, а также благодаря выявле­нию возможных осложнений и разработке мер их профилактики. Эпидемиологические исследова­ния, проведенные Дриппсом в начале 1960-х гг., продемонстрировали безопасность спинномозго­вой анестезии для нервной системы и способство­вали широкому распространению этого метода.

Показания

Спинномозговая анестезия используется при опе­ративных вмешательствах на нижних конечнос­тях, тазобедренном суставе, промежности, нижнем этаже брюшной полости и поясничном отделе по­звоночника. Возможно применение данной методики и при вмешательствах на верхних этажах брюшной полости, например при холецистэкто-мии и резекции желудка, но при этом необходима блокада высокого уровня. К сожалению, многие больные, для которых этот метод анестезии был бы наиболее эффективным, не переносят высокий уровень блокады из-за сопутствующей медикамен­тозной симпатэктомии. При выполнении больших операций на органах брюшной полости у больных с сохраненным сознанием необходимо прибегать к осторожной, щадящей хирургической технике, так как грубые манипуляции могут вызвать ощу­щение выраженного дискомфорта даже при глубо­кой блокаде. В подобных случаях спинномозговую анестезию можно сочетать с поверхностной общей анестезией и, возможно, с интратекальным введе­нием опиоидов. Рассмотрим некоторые показания к спинномозговой анестезии.

Эндоскопические урологические операции,особенно трансуретральная резекция предстатель­ной железы, являются относительным показанием к центральной блокаде. Сохранение сознания позво­ляет своевременно выявить абсорбцию орошающего раствора в системный кровоток (при гиперволемии возникает отек легких, при гипонатриемии — невро­логические и психические расстройства), а также иррадиирующую в плечо боль, обусловленную раздра­жением брюшины при перфорации мочевого пузыря (гл. 33). Кроме того, больные с ИБС, а их достаточно много, получают возможность сообщить о появле­нии боли в грудной клетке во время операции.

Операции на прямой кишкетакже являются относительным показанием к спинномозговой ане­стезии. Поскольку хирургические вмешательства на прямой кишке часто требуют только каудаль-ной анестезии, их выполняют у больных в положе­нии на животе. Недостаток заключается в том, что при неадекватной по глубине или продолжитель­ности действия блокаде весьма затруднен перевод на общую анестезию, потому что любые манипуля­ции на дыхательных путях в положении больного на животе чрезвычайно сложны и рискованны.

Спинномозговая анестезия при операциях на тазобедренном суставеу пожилых имеет ряд пре­имуществ. Поскольку нет необходимости в прове­дении блокады высокого уровня, физиологические изменения незначительны. Исследования показы­вают, что при спинномозговой анестезии у пожи­лых больных с переломом шейки бедра снижается интраоперационная кровопотеря, а в послеопера­ционном периоде реже развиваются спутанность сознания и делирий. Также следует принять во внимание снижение риска возникновения тромбо­зов глубоких вен и тромбоэмболии легочной артерии, хотя этот феномен более характерен для эпи­дуральной анестезии (гл. 40).

К преимуществам использования спинномозго­вой анестезии в акушерствеотносят легкость в применении, достижение мощной и надежной блокады, низкую потребность в анестетике, что сводит к минимуму попадание его к плоду (гл. 43). Седловидная блокада (описана ниже) использует­ся для родоразрешения per vaginum, при наложе­нии щипцов или вакуумэкстракции, эпизиотомии, экстракции оставшихся фрагментов плаценты. Спинномозговая анестезия может быть использо­вана для кесарева сечения, даже в экстренных слу­чаях,— но при условии активного поддержания ар­териального давления на достаточно высоком уровне. Предварительная инфузия, смещение бе­ременной матки влево, а также применение эфед­рина предупреждают глубокую артериальную ги­потонию, опасную как для матери, так и для плода.

Недавно предложено использовать спинномоз­говую анестезию в детской хирургии(гл. 44). У глубоко недоношенных детей, нуждающихся в хирургическом вмешательстве, после общей ане­стезии очень высок риск развития опасного для жизни апноэ. Применение спинномозговой анесте­зии у новорожденных вызывает значительное сни­жение частоты возникновения случаев апноэ, при условии отсутствия седации во время блокады. Установлена безопасность и эффективность спин­номозговой анестезии у новорожденных при вме­шательствах на мочеполовых органах, паховой об­ласти и нижних конечностях.

Противопоказания

Существуют как абсолютные, так и относительные противопоказания к спинномозговой анестезии (табл. 16-2). Абсолютные противопоказания: отказ больно­го, инфицирование кожи в месте пункции, бакте­риемия, выраженная гиповолемия (шок), коагуло-патия, повышенное внутричерепное давление.

Относительные противопоказания более проти­воречивы и сложны для оценки. К ним относятся пе­риферические нейропатии, предшествующие опера­ции на позвоночнике и спинном мозге, боли в спине, лечение гепарином в "мини-дозах" или аспирином, отсутствие контакта с больным или его эмоциональ­ная неуравновешенность, несогласие хирурга.

Предоперационная подготовка

В процессе предоперационной подготовки к суб-арахноидальной анестезии необходимо получить от больного информированное согласие, провести физикальное и лабораторное исследования, назна­чить премедикацию.

ТАБЛИЦА 16-2.Противопоказания к проведению спинномозговой анестезии

Абсолютные Сепсис Бактериемия Инфекция кожи в месте пункции Выраженная гиповолемия Коагулопатия Лечение антикоагулянтами Повышенное внутричерепное давление Несогласие больного Относительные Периферическая нейропатия Лечение гепарином в "мини-дозах" Психоз или деменция Лечение аспирином или другими антиагрегантами Демиелинизирующее заболевание ЦНС Некоторые заболевания сердца Идиопатический гипертрофический субаортальный стеноз Аортальный стеноз Психологическая или эмоциональная лабильность Отсутствие контакта с больным Длительное оперативное вмешательство Неизвестная продолжительность предполагаемого вмешательства Несогласие хирургической бригады оперировать бодрствующего больного

Информированное согласие

Больные имеют достаточно оснований отказаться от спинномозговой анестезии. Предшествующий неблагоприятный опыт (головные боли, неудач­ная попытка анестезии, болезненность процеду­ры, повреждения) является существенным аргу­ментом против проведения данной манипуляции. Многие больные наслышаны о неблагоприятных исходах, вызванных спинномозговой анестезией; как правило, эта информация — не более чем слу­хи, поэтому важно и возможно убедить больного в обратном во время беседы с ним в предопераци­онном периоде.

С больным следует обсудить возможные ос­ложнения, например болезненность при выполне­нии люмбальной пункции, боли в спине, снижение артериального давления, головную боль, менин­гит, повреждение нерва, формирование гематомы. Необходимо использовать доступные для понима­ния термины, важно убедить больного в том, что осложнения развиваются редко, а головная боль поддается лечению.

Физикальное исследование

В дополнение к обычному осмотру нужно обратить особое внимание на поясничную область. Кожные заболевания, при которых невозможно обеспече­ние асептики, являются противопоказанием к спинномозговой анестезии. Отмечают кифоско-лиоз, обильные подкожно-жировые отложения и рубцы от предыдущих операций. Пальпируемые межостистые промежутки — ценный прогности­ческий фактор в отношении легкости проведения спинномозговой анестезии.

Лабораторные исследования

Следует определить количество гемоглобина в кро­ви и гематокритное число, так как тяжелая анемия усугубляет артериальную гипотонию — весьма ве­роятное осложнение при спинномозговой анесте­зии. Измерение протромбинового времени (ПВ) и частичного тромбопластинового времени (ЧТВ) обязательно при подозрении на коагулопатию.

Премедикация

Многие больные, которым планируется спинно­мозговая анестезия, спрашивают, будут ли они спать во время операции, слышать разговоры пер­сонала, испытывать дискомфорт и т. д. Предопе­рационная беседа с анестезиологом позволяет уст­ранить эти страхи, а премедикация является основой для гладкого начала блокады и течения всей анестезии.

Важно получить информированное согласие больного на спинномозговую анестезию до преме­дикации. Как только решение принято, цель под­готовки — добиться седации и спокойствия боль­ного, но не сомноленции. Препаратами выбора для седации являются бензодиазепины внутрь или внутримышечно. Иногда применяют опиоиды в сочетании с анксиолитиками или без них (внут­римышечно). Премедикация не имеет смысла, если прово­дить ее не в соответствующее время, т. е. без учета продолжительности действия препарата.

Оборудование и безопасность

Общая подготовка

Спинномозговую анестезию можно выполнять только в операционной, полностью оснащенной оборудованием для мониторинга, общей анестезии и реанимационных мероприятий. Это обязательное условие, так как существует реальный риск разви­тия таких осложнений, как выраженная артериальная гипотония, тяжелая брадикардия, дыха­тельная недостаточность. Время, необходимое для развертывания аппаратуры или введения препара­тов в случае возникновения осложнений, является фактором, определяющим исход лечения — успех или неудачу, которая может привести даже к гибе­ли больного. Мониторинг, включающий электро­кардиографию, измерение артериального давле­ния и пульсоксиметрию, позволяет своевременно выявить гемодинамические расстройства и пред­принять необходимые меры в течение того перио­да, пока сердечный выброс и артериальный крово-ток еще обеспечивают транспорт лекарственных средств к органам-мишеням. Минимум оборудова­ния, необходимого для выполнения регионарной анестезии, представлен в табл. 17-1.

Иглы

Иглы для спинномозговой пункции тщательно из­готовлены, не имеют шероховатостей на поверхнос­ти, снабжены плотно пригнанным съемным мандре-ном, обтурирующим просвет иглы. Производятся иглы различных размеров — от 16 G до 30 G.

Они отличаются формой кончика иглы и среза. Иглы имеют острый или тупой конец, отверстие на конце иглы или сбоку, острые или закругленные (тупые) края среза иглы. "Стандартной" является игла Квинке-Бэбкока, которая имеет средней дли­ны срез с острыми краями, острым концом и отвер­стием на конце. Две другие распространенные мо­дели — это иглы Грини и Уайтэкра. Игла Грини имеет длинный срез с острыми краями с закруг­ленным концом, отверстие на конце. Игла Уайтэк­ра и другие подобные ей иглы "карандашного типа" имеет срез с закругленными, нережущими краями и отверстие сбоку, в проксимальном отделе среза иглы. Предложены тупые иглы, теоретичес­кое преимущество которых состоит в меньшей травматизации твердой мозговой оболочки, что со-четано с менее выраженным истечением церебро­спинальной жидкости впоследствии. Клинические исследования позволяют предположить, что при использовании таких игл головные боли развива­ются реже. Игла Питкина имеет короткий острый срез с отверстием на конце иглы. Она также была сконструирована с целью уменьшения травмы и, следовательно, головных болей, но при клиничес­ких исследованиях подтверждения возлагавшимся на иглу Питкина надеждам получено не было. Иглы для спинномозговой пункции представлены на рис. 16-10. Игла Туохи предназначена для эпи­дуральной пункции, но применяется и для дли­тельной спинномозговой анестезии, когда необхо­димо установить катетер.

Рис. 16-10.Иглы для спинномозговой пункции