Осложнения ларингоскопии и интубации

Осложнения ларингоскопии и интубации обычно обусловлены неправильным положением интуба-ционной трубки, травмой дыхательных путей, па­тофизиологическими реакциями на манипуляции в дыхательных путях, нарушениями функции эн­дотрахеальной трубки (табл. 5-6).

ТАБЛИЦА 5-6.Осложнения интубации

Во время ларингоскопии и интубации	Во время пребывания трубки в трахее
Неправильное положение эндотрахеальной трубки	Неправильное положение эндотрахеальной трубки
Интубация пищевода	Непреднамеренная экстубация
Интубация бронха	Интубация бронха
Расположение манжетки в гортани	Расположение манжетки в гортани
Травма дыхательных путей	Травма дыхательных путей
Повреждение зубов	Воспаление и изъязвление слизистой оболочки
Повреждение губ, языка или слизистых оболочек	Отслаивание слизистой оболочки носа
Боли в горле	Нарушение функции эндотрахеальной трубки
Вывих нижней челюсти	Воспламенение
Повреждение заглоточного пространства	Обструкция
Физиологические реакции на манипуляции в дыхательных путях	После экстубации
Артериальная гипертензия, тахикардия	Травма дыхательных путей
Повышение внутричерепного давления	Отек и стеноз (голосовых связок, подсвязочный, трахеи)
Повышение внутриглазного давления	Охриплость (гранулема или паралич голосовых связок)
Ларингоспазм	Нарушение функции гортани и аспирация
Повреждение эндотрахеальной трубки	Физиологические реакции на манипуляции в дыха- тельных путях
Перфорация манжетки	Ларингоспазм

Неправильное положение интубационной трубки

Непреднамеренная интубация пищевода может привести к катастрофическим последствиям. Вы­явить это осложнение можно, наблюдая прохождение кончика эндотрахеалъной трубки в голосовую щель во время интубации, тщательно выслушивая фонендоскопом двусторонние дыхательные шумы и исключая раздувание желудка, оценивая содержа­ние CO₂ в выдыхаемой смеси (наиболее достовер­ный метод), наконец, с помощью фибробронхоскопа или рентгенографии грудной клетки.

Даже если трубка находится в трахее, она мо­жет занимать неправильное положение. Чрезмер­ное проведение трубки вперед приводит к попада­нию ее в правый бронх, так как он имеет болеевертикальное направление. Основными признака­ми интубации бронха являются проведение дыха­тельных шумов только с одной стороны, неожидан­ная гипоксия по данным пульсоксиметрии (несмотря на высокую фракционную концентра­цию кислорода во вдыхаемой смеси), невозмож­ность пропальпировать манжетку в яремной ямке при сжимании контрольного баллончика, а также слабая растяжимость дыхательного мешка (обус­ловленная высоким пиковым давлением вдоха).

Напротив, слишком поверхностное расположение трубки, когда манжетка находится в гортани, чре­вато повреждением гортани. Это осложнение мож­но выявить, пропальпировав манжетку выше щи­товидного хряща или же при рентгенографии шеи.

Поскольку нет универсального приема, позволя­ющего определить неправильное положение эндо­трахеальной трубки во всех случаях, то целесообразно использовать следующий минимум тестов: аускуль-тация легких, пальпация манжетки, капнография.

Если в процессе операции позу больного меняют, то следует перепроверить положение эндотрахе­альной трубки. Разгибание и вращение головы вы­зывают удаление конца трубки от киля трахеи, в то время как сгибание приводит к смещению трубки по направлению к килю.

Травма дыхательных путей

Манипуляции металлическим клинком ларинго­скопа и введение жесткой эндотрахеальной трубки часто травмируют ткани дыхательных путей. Хотя в США самой частой причиной исков к анестезио­логам является повреждение зубов, помимо этого ларингоскопия и интубация могут стать причиной целого ряда осложнений — от болей в горле до сте­нозов трахеи. Большинство из них — результат дли­тельного воздействия давления на чувствительные к ишемии структуры дыхательных путей. Если воз­действие на ткани превышает капиллярно-артерио-лярное давление (примерно 30 мм рт. ст.), то они подвергаются ишемии с последующим воспалени­ем, изъязвлением, грануляцией и стенозом. Разду­вание манжетки эндотрахеальной трубки мини­мальным объемом, необходимым для обеспечения герметичности при ИВЛ под положительным дав­лением (обычно не менее 20 мм рт. ст.), снижает кровоток в слизистой оболочке трахеи (в области контакта с манжеткой) на 75 %. Дальнейшее разду­вание манжетки или управляемая артериальная ги­потония могут вызвать полное прекращение крово-тока в слизистой оболочке.

Постинтубационный круп является результа­том отека голосовой щели, гортани или трахеи и особенно опасен у детей. Эффективность кортикостероидов (например, дексаметазона в дозе 0,2 мг/кг, максимальная доза 12 мг) для профилак­тики постинтубационного отека дыхательных пу­тей остается недоказанной. Паралич голосовых связок вследствие сдавления манжеткой, а также какая-либо иная травма возвратного гортанного нерва вызывают охриплость, а также значительно увеличивают риск аспирации. Трубки, изготовлен­ные по форме дыхательных путей (например, ана­томическая эндотрахеальная трубка Lindholm), позволяют снизить частоту развития некоторых из указанных осложнений. Факторы риска возникно­вения послеоперационной охриплости включают ожирение, трудную интубацию, длительную ане­стезию. Предварительное смазывание конца труб­ки или манжетки гидрофильной мазью либо гелем, содержащим местный анестетик, не снижает веро­ятность развития постинтубационных болей в гор­ле и охриплости. Использование трубок малого размера (6,5 — у женщин и 7,0 — у мужчин) снижа­ет вероятность появления послеоперационных бо­лей в горле. Повторные попытки ларингоскопии при трудной интубации могут вызвать отек голо­совых связок,что приводит к невозможности ма-сочной вентиляции: типичный пример того, как плохую ситуацию превращают в опасную для жиз­ни (алгоритм действий, см. рис. 5-21).