Местная и регионарная анестезия

Основоположником современной местной анесте­зии считается Карл Коллер (Carl Koller), офталь­молог, который в 1884 г. использовал кокаин для анестезии глаза орошением перед хирургическим вмешательством. Кокаин был выделен из листьев коки в 1855 г. Гедике (Gaedicke) и затем получен в очищенном виде в 1860 г. Альбертом Нейманном (Albert Neimann). B 1884 г. хирург Уильям Холстед (William Halsted) использовал кокаин для внутри-кожной инфильтрационной анестезии и блокады периферических нервов (включая лицевой нерв, плечевое сплетение, половой и большеберцовый нервы). Спинномозговую анестезию впервые вы­полнил Август Бир (August Bier) в 1898 г., введя интратекально 3 мл 0,5 % раствора кокаина. Он также в 1908 г. первым описал внутривенную реги-онарную анестезию (блокада Бира). В 1904 г. Аль­фред Эйнхорн (Alfred Einhorn) синтезировал про-каин, и в течение года этот препарат был применен в клинике Генрихом Брауном (Heinrich Braun). Браун также первым начал использовать адрена­лин для продления действия местных анестетиков. Каудальная эпидуральная анестезия была предло­жена в 1901 г. Фердинандом Кателином и Жаном Сикар (Ferdinand Cathelin и Jean Sicard). Эпиду­ральная анестезия поясничного отдела спинного мозга впервые была описана в 1921 г. Фиделем Пей-джесом (Fidel Pages) и, повторно, в 1931 г. Ахиллом Доглиотти (Achille Dogliotti). B дополнение к уже имевшимся местным анестетикам в клиническую практику последовательно вводили дибукаин (1930 г.), тетракаин (1932 г.), лидокаин (1947 г.), хлоропрокаин (1955 г.), мепивакаин (1957 г.), при­локаин (1960 г.),бупивакаин (1963 г.) и этидокаин (1972 г.). Для применения в клинике скоро будет доступен ропивакаин — новый анестетик с анало­гичной бупивакаину продолжительностью дей­ствия, но с меньшей токсичностью (см. гл. 14).

Внутривенная (неингаляционная) анестезия

Препараты для индукции анестезии

Возникновение внутривенной анестезии стало возможным после того, как в 1855 г. Александр Вуд (Alexander Wood) изобрел шприц и иглу для подкожных инъекций. Ранние попытки внутри­венной анестезии включали применение хлорал­гидрата (Орэ [Ore] в 1872 г.), хлороформа и эфира (Буркхардт [Burkhardt] в 1909 г.) и комбинации морфина и скополамина (Бреденфелд [Bredenfeld] в 1916 г.). Барбитураты были синтезированы в 1903 г. Фишером (Fischer) и фон Мерингом (von Mering). Первым барбитуратом, примененным для индукции анестезии, оказалась диэтилбарбитуро-вая кислота (барбитал), но только после появле­ния в 1927 г. гексобарбитала индукция анестезии барбитуратами получила широкое распростране­ние. Тиопентал, синтезированный в 1932 г. Воль-вилером (Volwiler) и Таберном (Tabern), впервые был применен в клинике Джоном Ланди (John Lundy) и Ральфом Уотерсом (Ralph Waters) в 1934 г. и до сих пор остается наиболее часто ис­пользуемым для индукции анестезии препаратом. Метогекситал впервые был применен в клинике В. К. Стелтингом (V. К. Stoelting) в 1957 г. и явля­ется еще одним барбитуратом, по сей день исполь­зуемым для индукции анестезии. После того как в 1957 г. был синтезирован хлордиазепоксид, бензо-диазепины — диазепам (1959 г.), лоразепам (1971 г.) имидазолам (1976 г.) — стали широко ис­пользоваться для премедикации, индукции и по­тенцирования анестезии, а также для внутривен­ной седации. Кетамин был синтезирован в 1962 г. Стивенсом (Stevens), впервые применен в клинике в 1965 г. Корссеном (Corssen) и Домино (Domino), разрешен к широкому использованию в 1970 г. Ке­тамин стал первым неингаляционным анестети-ком, введение которого сопровождалось лишь ми­нимальным подавлением кровообращения и дыхания. Этомидат был синтезирован в 1964 г. и разрешен к применению в 1972 г.; энтузиазм по по­воду относительного отсутствия у препарата влия­ния на сердечно-сосудистую и дыхательную систе­мы несколько поубавился после сообщений об угнетении деятельности коры надпочечников даже после однократного введения. В 1989 г. был разре­шен к применению пропофол (химически он пред­ставляет собой диизопропилфенол). Появление этого препарата имело огромное значение для ам­булаторной анестезиологии в связи с кратковре­менностью его действия (см. гл. 8 и 46).

Миорелаксанты

Применение кураре (активным компонентом ко­торого является тубокурарин) Гарольдом Гриф­фитом (Harold Griffith) и Энидом Джонсоном (Enid Jonson) в 1942 г. стало вехой в развитии ане­стезиологии. Использование кураре значительно облегчало интубацию трахеи и обеспечивало от­личное расслабление мышц живота для хирурги­ческого вмешательства. До появления миорелак-сантов для расслабления мышц во время операции вводили относительно большие дозы анестетиков, что часто вызывало тяжелую депрессию дыхания и кровообращения, а также значительно замедляло пробуждение. Тяжелобольные часто не могли пе­реносить высокие дозы анестетиков.

Вскоре в клиническую практику были введены другие миорелаксанты — галламин, декаметоний, метокурин, алкуроний и панкуроний. Вследствие того, что действие этих препаратов часто сопровож­далось значительными побочными эффектами (см. гл. 9), поиск новых идеальных миорелаксантов продолжался. Среди препаратов, которые по ряду параметров приближаются к идеальному, можно назвать векуроний, атракурий, пипекуроний и док-сакурий. Сукцинилхолин был синтезирован Бове (Bovet) в 1949 г. и разрешен к применению в клинике в 1951 г.; он стал препаратом выбора для обеспече­ния интубации трахеи. Хотя сукцинилхолин остает­ся несравнимым ни с одним другим миорелаксан-том по быстроте действия, его побочные эффекты заставляют исследователей продолжать поиски за­менителя. Мивакурий, новый недеполяризующий миорелаксант короткого действия, дает незначи­тельные побочные эффекты, но начинает действо­вать медленнее и действует дольше сукцинилхоли-на. Рокуроний — новый миорелаксант средней продолжительности действия; при его введении эф­фект наступает почти так же быстро, как и при ис­пользовании сукцинилхолина.

Опиоиды

Морфин был выделен из опия в 1805 г. Сертюрне-ром (Serturner) и впоследствии применялся как внутривенный анестетик. В ранних сообщениях от­мечалось, что использование опиоидов в больших дозах сочетано с высоким риском развития ослож­нений и летального исхода, поэтому многие анесте­зиологи отказались от применения опиоидов и отда­ли предпочтение ингаляционной анестезии. Интерес к использованию опиоидов при общей ане­стезии появился вновь после того, как в 1939 г. был синтезирован меперидин. Концепция сбалансиро­ванной анестезии была предложена Ланди (Lundy) и другими авторами; она состояла в рекомендации применять тиопентал для индукции, закись азота для амнезии, меперидин (или другой наркотичес­кий анальгетик) для аналгезии и препараты кураре для миорелаксации. В 1969 г. Ловенстайн (Lowen-stein) возродил интерес к опиоидной анестезии, по­вторно рассмотрев концепцию моноанестезии нар­котическими анальгетиками в высоких дозах. В качестве моноанестетика-наркотического аналь-гетика вначале использовали морфин, затем в кли­ническую практику ввели фентанил, суфентанил и алфентанил. Ремифентанил — новый опиоид ультра­короткого действия, который быстро разрушается неспецифическими эстеразами плазмы и тканей.

Развитие специальности

Великобритания

После первой публичной демонстрации общей анестезии в США эфир с этой целью стали приме­нять и в Англии. Джон Сноу (John Snow), которого считают отцом анестезиологии, был первым вра­чом, полностью посвятившим себя исследованию и применению этого нового анестетика, для кото­рого он изобрел специальный ингалятор. Джон Сноу первым провел научные исследования эфира и физиологии общей анестезии. (Сноу был также пионером эпидемиологии: он помог остановить эпидемию холеры в Лондоне, предположив, что вызывающий холеру возбудитель передается через желудочно-кишечный тракт, а не воздушно-ка­пельным путем.) В 1847 г. Сноу опубликовал пер­вую книгу по общей анестезии — Об ингаляции эфира (On the Inhalation of Ether). Когда стало изве­стно о применении хлороформа для анестезии, Сноу быстро изучил его свойства и создал ингаля­тор также и для этого препарата. Ученый верил, что употребление ингаляторов для введения пре­паратов позволит регулировать дозу анестетика. Его вторая книга — О хлороформе и других анесте-тиках (On Chloroform and Other Anaesthetics) — была издана посмертно в 1858 г.

После смерти Сноу место ведущего английско­го врача-анестезиолога по праву стало принадле­жать Джозефу T. Кловеру (Joseph T. Clover). Кло-вер придавал особое значение постоянному наблюдению за пульсом больного во время ане­стезии, что не было широко распространено в те годы. Кловер первым применил выдвижение че­люсти больного для предотвращения обструкции дыхательных путей, первым настоял на том, что­бы оборудование для реанимационных мероприя­тий во время проведения анестезии всегда нахо­дилось в операционной, и первым применил пункционную коникотомию (для спасения боль­ного с опухолью полости рта и угрозой полной об­струкции дыхательных путей).

Сэр Фредерик Хьюитт (Frederick Hewitt) — ве­дущий английский анестезиолог конца XIX в. Ему принадлежат многие изобретения, включая рото-глоточный воздуховод. Из-под пера Хьюитта вышли также труды, которые явились первым на­стоящим руководством по анестезиологии и выдер­жали пять переизданий. Сноу, Кловер и Хьюитт заложили традиции врачебной анестезиологии, ко­торые сохраняются в Англии до сих пор. В 1893 г. Дж. Ф. Силк (J. F. SiIk) организовал первую в Анг­лии ассоциацию врачей-анестезиологов — Обще­ство анестезистов (the Society of Anaesthetists).

Соединенные Штаты Америки

В США в конце XIX в. некоторые врачи начали специализироваться в анестезиологии. Анестезию вначале проводили младшие хирурги, проходя­щие специализацию, или студенты-медики, кото­рые проявляли гораздо больший интерес к хирур­гическим манипуляциям, нежели к тому, чтобы наблюдать за больным. Из-за недостаточного ко­личества врачей, интересующихся анестезиологи­ей, хирурги в клиниках Мейо (Мауо) и Кливленда (Kleveland) обучали ее навыкам медицинских сес­тер и поручали им проведение общей анестезии. Первой организацией врачей-анестезиологов в США стало Лонг-Айлендское общество анестези­стов (Long Island Society of Anesthetists), создан­ное в 1911 г. Это общество в конце концов было переименовано в Нью-Йоркское общество анесте­зистов (New York Society of Anesthetists), а в 1936 г. приобрело федеральный статус. Впоследствии это общество стало называться Американским обще­ством анестезистов (American Society of Anesthetists), а позднее, в 1945 г., было переимено­вано в Американское общество анестезиологов (the American Society of Anesthesiologists — ASA). Три врача стояли у истоков развития анестезио­логии в Соединенных Штатах Америки в конце прошлого века: Артур E. Гведел (Arthur E. Guedel), Ральф M. Уотерс (Ralph M. Waters) и Джон С. Ланди (John S. Lundy). Гведел был первым, кто, после первоначального описания Сноу, выделил и подробно охарактеризовал стадии эфирной ане­стезии. Он выступал за использование эндотрахе-альных трубок с манжетками и проведение искус­ственной вентиляции во время эфирной анестезии (позже названной Уотерсом управляемым дыхани­ем). Первая плановая интубация трахеи во время анестезии была выполнена в конце XIX в. хирурга­ми: сэром Уильямом Мак-Эвеном (William Мас-Ewen) в Шотландии, Джозефом О'Двайером (Jo­seph O'Dwyer) в США и Францем Куном (Franz Kuhn) в Германии. Интубация трахеи во время анестезии пропагандировалась в Англии в 1920 гг. Айвэном Мэйджилом (Ivan Magill) и Стенли Роу-ботамом (Stanley Rowbotham). Вкладом Ральфа Уотерса в развитие анестезиологии в США стал длинный список достижений, наиболее значитель­ным из которых явилось жесткое требование адек­ватной подготовки квалифицированных специа­листов в области анестезиологии.

Официальное признание

До Второй мировой войны специализация в анесте­зиологии не получила широкого распространения.

В США первым профессором анестезиологии был назначен Ральф Уотерс. Это случилось в 1933 г. в университете Висконсина. В 1937 г. был основан Американский совет анестезиологов (the American Board of Anesthesiology). B Англии в 1935 г. впервые был введен экзамен для получения диплома анесте­зиолога, и первая кафедра анестезиологии была предложена Роберту Макинтошу (Robert Macin­tosh) в 1937 г. в Оксфордском университете. Ане­стезиология получила официальное признание как медицинская специальность в Англии только в 1947 г., когда в Королевском хирургическом кол­ледже был основан факультет анестезиологии.

Задачи анестезиологии

Анестезиологическая практика претерпела значи­тельные изменения со времен Джона Сноу. В со­временных условиях анестезиолог является одно­временно и врачом-консультантом, и врачом, оказывающим первичную помощь. Работу анесте­зиолога можно считать консультативной потому, что для достижения главной цели анестезии — обеспечения безопасности pi комфорта больного во время операции — обычно отводится очень немного времени (минуты или часы). Так как анестезиолог отвечает за все "нехирургические" аспекты состоя­ния больного в периоперационный период, то он является еще и врачом, оказывающим первичную помощь. Концепция "капитана корабля", согласно которой хирург ответствен за любой аспект веде­ния больного в периоперационном периоде, вклю­чая анестезию, более не имеет под собой оснований. Хирург и анестезиолог должны действовать совме­стно и эффективно, и оба ответственны скорее пе­ред больным, чем друг перед другом. Больные мо­гут сами выбирать анестезиологов, но их выбор обычно ограничен медицинским штатом данного лечебного учреждения, предпочтениями хирурга (если таковые существуют) или анестезиологами, дежурящими в определенный день по графику.

В настоящее время задачи анестезии вышли да­леко за рамки устранения боли в пределах опера­ционной (см. табл. 1-1). Так, обычным стало при­влечение анестезиолога для обеспечения мониторинга, седации, общей или регионарной анестезии и за пределами операционной — при ли-тотрипсии, магнитно-резонансной томографии (MPT), компьютерной томографии (KT), рентге­носкопии, электросудорожной терапии и катете­ризации сердца. Анестезиологи были пионерами сердечно-легочной реанимации, и в настоящее время они продолжают оставаться членами реанимационных бригад. Всевозрастающее количество анестезиологов дополнительно специализируется в кардиоанестезиологии (см. гл. 21), лечении кри­тических состояний (см. гл. 50. В России этот раз­дел анестезиологии известен под названием реани-матологии.— Примеч. пер.), нейроанестезиологии (см. гл. 26), анестезиологии в акушерстве (см. гл. 43), детской анестезиологии (см. гл. 44) и лечении боли (см. гл. 18). В США для работы врачом в области лечения критических состояний и лечения боле­вых синдромов необходимы специальные серти­фикаты. Анестезиологи принимают активное учас­тие в административной работе и часто заведуют операционными блоками, отделениями интенсив­ной терапии и отделениями респираторной тера­пии. Они также занимают ведущие позиции в ад­министрации многих лечебных учреждений.