Хирургическая анатомия тонкой кишки.

Тонкая кишка (Intestinum tenue) представляет собой участок пищеварительного тракта между желудком и толстой кишкой. Тонкую кишку подразделяют на три отдела: двенадцатиперстную, тощую и подвздошную кишки.

В клинической практике принято называть тонкой кишкой лишь интраперитонеальную часть ее, имеющую свою брыжейку. Между тощей и подвздошной кишками нет четкой границы. На долю тощей кишки приходится 3/5, а на долю подвздошной 2/5 общей длины брыжеечной части.

Начало и конец тонкой кишки фиксированы корнем брыжейки к задней стенке брюшной полости и имеют топографическое постоянство. На всем остальном протяжении тонкая кишка имеет различной ширины брыжейку, которая обеспечивает подвижность тонкой кишки и положение ее в виде петель в брюшной полости. С трех сторон, как ободом, их окаймляют отделы толстой ободочной кишки; сверху - поперечная ободочная, справа - восходящая ободочная, слева - нисходящая, переходящая в сигмовидную кишку. Поскольку длина брыжейки в разных ее отделах неодинакова, кишечные петли в брюшной полости располагаются в несколько слоев: одни - поверхностно, соприкасаясь спереди с большим сальником и передней брюшной стенкой, другие - глубоко, прилегая к задней стенке брюшной полости. По брыжеечному краю между листками брыжейки имеется узкая полоска кишечной стенки, не покрытая брюшиной. Ширина ее прямо пропорциональна толщине брыжейки и равна в начальной части тощей кишки 0,2-0,5 см; в терминальном же отделе подвздошной кишки она может достигать 1,5 см. Швы при наложении кишечных анастомозов в области, лишенной брюшины, непрочны и часто прорезываются, что следует учитывать, проводя дополнительные меры перитонизации этого участка.

Проекция петель тонкой кишки на переднюю брюшную стенку соответствует чревной и подчревной областям. Длина тонкой кишки у трупов взрослых людей обоего пола колеблется от 3 до 8 м, в среднем 6,8 м. При жизни вследствие наличия мышечного тонуса кишечник короче. Двенадцатиперстно-тощий изгиб, как правило, хорошо выражен и имеет форму буквы «Л». Для облегчения нахождения flexura duodenojejunalis можно пользоваться приемом Губарева. Для этого большой сальник с поперечной ободочной кишкой берут в левую руку, натягивают и отводят несколько вверх; пальцами правой руки идут по брыжейке поперечной ободочной кишки до позвоночника, затем соскальзывают с него влево и захватывают лежащую здесь петлю тонкой кишки. Это будет первая фиксированная петля тонкой кишки.

Аномалии развития тонкой кишки связаны главным образом с нарушениями внутриутробного развития.

Среди них следует назвать:

- атрезии кишки,

- стеноз,

- врожденное расширение тонкой кишки,

- разные степени нарушения поворота кишечника и др.

Особо следует выделить патологию обратного развития желточно-кишечного протока, в результате которого формируется дивертикул подвздошной кишки (Меккеля), который может быть коротким культеобразным выпячиванием тонкой кишки, иметь коническую, цилиндрическую или колбовидную форму и различные размеры. Длина его непостоянна - от 1,2 до 10-12 см. Дивертикул встречается в 2-3% случаев и чаще в дистальных отделах подвздошной кишки на расстоянии 25-125 см от впадения ее в слепую кишку.

Различают внеорганную и внутриорганную системы кровообращения тонкой кишки.

Внеорганная артериальная система представлена системой верхней брыжеечной артерии, ее ветвями и аркадами прямых сосудов (рис. 55).

Верхняя брыжеечная артерия отходит от брюшной аорты под острым углом на уровне I поясничного позвонка, на 1-2 см ниже чревного ствола, под нижним краем поджелудочной железы. Диаметр ее начального отдела у взрослых в среднем равен 9 мм. Вначале она идет впереди аорты и отделяется от нее левой почечной веной.

Спереди от верхней брыжеечной артерии располагаются селезеночная вена и поджелудочная железа. Располагаясь забрюшинно, сверху вниз сзади шейки поджелудочной железы, артерия ложится на переднюю поверхность ее крючковидного отростка, выходит из-под нижнего края железы, пересекает сверху вниз горизонтальную (нижнюю) часть двенадцатиперстной кишки и входит в брыжейку тонкой кишки. В некоторых случаях верхняя брыжеечная артерия может сдавливать двенадцатиперстную кишку, вызывая артериомезентериальную непроходимость кишечника.

.

Рис.55. Кровоснабжение кишечника:

1- подвздошная кишка; 2- червеобразный отросток; 3- слепая кишка; 4- артерия и вена червеобразного отростка; 5- подвздошно-кишечные артерии и вены; 6- восходящая ободочная кишка; 7- подвздошно-ободочные артерия и вена; 8- двенадцатиперстная кишка; 9- правая ободочная артерия; 10- поджелудочная железа; 11- средняя ободочная артерия; 12- верхняя брыжеечная вена; 13- верхняя брыжеечная артерия; 14- поперечная ободочная кишка;
15- тощая кишка; 16- тощекишечные артерии и вены

В толще брыжейки тонкой кишки верхняя брыжеечная артерия идет в сопровождении одноименной вены сверху вниз слева направо, образуя дугообразный изгиб, направленный выпуклостью влево. Заканчивается она в правой подвздошной ямке своей конечной ветвью а. ilеосоliса.

От верхней брыжеечной артерии у нижнего края поджелудочной железы отходят самостоятельно или одним стволом нижняя передняя и задняя панкреатодуоденальные артерии. От выпуклой ее поверхности влево отходят ветви для тонкой и поперечной ободочной кишок.

Тонкокишечные ветви (12-16) подразделяются на тощекишечные артерии и подвздошно-кишечные. Каждая из названных артерий на определенном расстоянии от своего начала (от 1 до 8 см) делится на две ветви: восходящую и нисходя­щую. Восходящая ветвь анастомозирует с нисходящей ветвью вышележащей артерии, а нисходящая - с восходящей ветвью нижележащей артерии, образуя дуги (аркады) первого порядка. От них дистально отходят новые ветви, которые, раздваиваясь и соединяясь между собой, образуют аркады второго порядка. От последних в свою очередь отходят ветви, образующие аркады третьего и более высокого порядков. Обычно насчитывается от 3 до 5 аркад, калибр которых уменьшается по мере приближения их к стенке кишки.

Последний ряд артериальных аркад, наиболее близко расположенных к стенке кишки, образует непрерывный сосуд, который получил название параллельного, или краевого, он отстоит от края кишки на 0,5-3 см.

От «параллельного» сосуда к брыжеечному краю тонкой кишки отходят прямые артерии. Один прямой сосуд снабжает кровью ограниченный участок тонкой кишки.

Учитывая, что прямой сосуд снабжает кровью ограниченный участок кишки, повреждение их на протяжении 3-5 см и более ведет к нарушению кровоснабжения в этом участке. Поэтому при отрыве брыжейки вблизи тонкой кишки соответствующий участок кишки будет лишен кровоснабжения и подлежит резекции. При наложении кишечных анастомозов прямые артерии необходимо щадить. Ранения и разрывы брыжейки в пределах аркад хотя и сопровождаются обильным кровотечением, но не ведут к нарушению кровоснабжения кишки благодаря наличию хорошего коллатерального кровоснабжения через соседние аркады.

Экстраорганные венытонкой кишки начинают формироваться из прямых вен в систему венозных аркад, которые образуют вены тощей, подвздошной кишок, и подвздошно-ободочная вена. Все экстраорганные вены тонкой кишки, сливаясь, образуют верхнюю брыжеечную вену. Общее количество вен тонкой кишки колеблется от 7 до 27, в среднем - 18.

Верхняя брыжеечная вена идет в корне брыжейки параллельно одноименной артерии справа от нее; проходит впереди горизонтальной (нижней) части двенадцатиперстной кишки и уходит под головку поджелудочной железы, где и соединяется с селезеночной веной, формируя воротную вену. Диаметр верхней брыжеечной вены колеблется от 0,8 до 2см. Она собирает кровь от тонкой кишки, ее брыжейки, слепой кишки, червеобразного отростка, восходящей ободочной, правых отделовпоперечной ободочной кишок.

Лимфатические сосуды тонкой кишки входят в брыжейку и располагаются в два слоя соответственно двум листкам брюшины. Они иногда называются млечными сосудами, так как после приема пищи лимфа содержит много жира и имеет молочный цвет.

Отводящие лимфатические сосуды имеют четкообразную форму за счет наличия часто расположенных клапанов. Калибр их в среднем 1,5-3 мм.Лимфатические сосуды брыжейки многочисленны, их в 3-4 раза больше, чем артерий и вен.

На своем пути от стенки кишки к центральным лимфатическим узлам, расположенным в корне брыжейки вдоль верхней брыжеечной артерии у головки поджелудочной железы, лимфатические сосуды прерываются в промежуточных брыжеечных лимфатических узлах. Они располагаются в три ряда: первый ряд лимфатических узлов находится вдоль брыжеечного края кишки, второй - располагается на уровне промежуточных сосудистых аркад, третий - по ходу главных ветвей верхней брыжеечной артерии. Часть лимфатических сосудов тонкой кишки может миновать перечисленные лимфатические узлы и сразу впадать в грудной лимфатический проток. Этим объясняется возможность быстрого метастазирования злокачественных опухолей, распространения токсинов и патогенных микробов лимфогенным путем. В ряде случаев отводящие лимфатические сосуды объединяются в ствол, который, минуя аорто-абдоминальные узлы, вливается в начало грудного протока.

Иннервация тонкой кишки осуществляется главным образом верхним брыжеечным сплетением рlexus mesentericus superior. В состав его входят вегетативные - парасимпатические (n.vagus) и симпатические (главным образом от gangl. mesentericus superior чревного сплетения). Симпатические нервные волокна являются постганглионарными.