Перевязка селезеночной артерии

Эту операцию можно применить при повреждениях селезеночной ножки или области ворот селезенки, а также как самостоятельную операцию при спленомегалии. Некроза селезенки в таких случаях не наступает из-за наличия анастомозов и хорошо развитой сети коллатералей. При больших повреждениях перевязка селезеночной артерии не ведет к остановке кровотечения, и поэтому производят удаление селезенки.

Удаление селезенки (splenectomia)

Показания к операции: травматические повреждения, различные виды спленомегалии, эссенциальная тромбопения (болезнь Верльгофа), злокачественные опухоли, туберкулез, эхинококк, абсцессы и другие заболевания.

Операцию чаще выполняют под наркозом, реже под местной анестезией.

Техника операции.Брюшную полость вскрывают косым разрезом вдоль левой реберной дуги, а при необходимости угловым или срединным разрезом. Для лучшего подхода к селезенке реберную дугу оттягивают кверху, а поперечную ободочную кишку и желудок — вправо и книзу. Левую руку вводят в подреберье выше верхнего полюса селезенки и двумя пальцами захватывают диафрагмально-селезеночную связку, которую пережимают длинными кровоостанавливающими зажимами, рассекают и перевязывают.

При наличии небольших сращений их тупо разъединяют и стараются вывихнуть селезенку в рану. Затем приступают к перевязке желудочно-селезеночной связки. Для этого селезенку оттягивают влево, а желудок — вправо и по частям между зажимами или с помощью иглы Дешана перевязывают указанную связку (рис.52).

Рис. 52. Ход операции на селезенке.

Лигатуры следует накладывать ближе к воротам селезенки, чтобы не повредить желудок и хвост поджелудочной железы. Для предупреждения кровотечения из коротких желудочных артерий лучше накладывать прошивные лигатуры. Желудочно-селезеночную связку рассекают ножницами между лигатурами (рис. 53). После этого ножку селезенки пережимают двумя кровоостанавливающими зажимами, которые во избежание повреждения хвоста поджелудочной железы накладывают ближе к воротам селезенки.

Рис.53. Рассечение желудочно-селезеночной связки.

Под первый зажим подводят крепкую шелковую или кетгутовую лигатуру и завязывают ее. Для предупреждения соскальзывания лигатуры, при большом отложении жира, ножку следует предварительно пережать, а затем перевязывать. Если ножка селезенки толстая и сосуды имеют рассыпной тип строения, ее перевязывают в несколько приемов. После перевязки сосудов ножку рассекают и удаляют селезенку. Культю селезеночной ножки перитонизируют сальником или брюшиной. После удаления селезенки осматривают и осушивают ее ложе и производят тщательную остановку кровотечения. Перитонизируют хвост поджелудочной железы. Если спленэктомия производилась по поводу болезни Верльгофа или из ложа селезенки имеется даже незначительное кровотечение, в левое подреберье через дополнительный разрез брюшной стенки ниже XII ребра вводят дренаж. Рану брюшной стенки зашивают послойно наглухо.

В тех случаях, когда произвести мобилизацию селезенки невозможно, например из-за опасности обильного кровотечения при наличии массивных периспленических сращений, операцию начинают с перевязки селезеночной ножки. Для подхода к последней необходимо рассечь желудочно-селезеночную, а иногда желудочно-ободочную связку. После перевязки сосудов приступают к мобилизации селезенки и выделению ее из сращений.

3.2. Хирургическая анатомия и оперативная хирургия органов «нижнего этажа» брюшной полости.

«Нижний этаж» брюшной полостипростирается от брыжейки поперечно-ободочной кишки до входа в полость малого таза. Здесь находятся тонкая кишка (начиная с нижнего отдела двенадцатиперстной кишки) и толстая кишка.

В местах перехода с брюшной стенки на органы и с органов на брюшную стенку брюшина образует различной формы углубления: карманы, синусы, каналы. В «нижнем этаже» брюшной полости выделяют два брыжеечных синуса, два боковых канала и 5 наиболее часто встречающихся карманов.

Тощая и подвздошная части тонкой кишки связаны с задней брюшной стенкой широкой и мощной дупликатурой брюшины - брыжейкой тонкой кишки, - mesenterium. Корень брыжейки начинается на уровне левой половины II поясничного позвонка у flexura duodenojejunalis и проходит косо - сверху вниз, слева направо - впереди позвоночника до правой подвздошной ямки. Он пересекает на своем пути конечный отдел duodenum, брюшную аорту, нижнюю полую вену, правый мочеточник. Длина корня брыжейки по линии прикрепления его к задней стенке живота колеблется от 15 до 23 см. Между листками брюшины в клетчатке брыжейки располагаются верхняя брыжеечная артерия со своими ветвями, одноименные вены, нервы и лимфатические узлы и сосуды. Ширина (высота) брыжейки - расстояние от корня до стенки кишки - в начальном отделе тощей кишки равна 1-2 см, затем она постепенно возрастает до 13-17 см, достигая в нижних отделах подвздошной кишки максимума (20-25 см), а затем вскоре уменьшается, сходя на нет у места перехода подвздошной кишки в слепую. Ширина и длина брыжейки подвержены большим индивидуальным колебаниям.

Корень брыжейки делит пространство, заключенное между частями ободочной кишки, на два брыжеечных синуса (рис 54).

Правый брыжеечный синус (пазуха) ограничен сверху брыжейкой поперечной ободочной кишки, справа - восходящей ободочной кишкой, слева и снизу - брыжейкой тонкой кишки и терминальным отделом подвздошной кишки. Спереди он нередко прикрыт большим сальником. Правый брыжеечный синус отграничен от полости малого таза терминальным отделом тонкой кишки и ее брыжейкой; с левым брыжеечным синусом имеет сообщение над двенадцатиперстнотощим изгибом тонкой кишки.

Рис.54. «Нижний этаж» брюшной полости:

1- правый боковой канал: 2- правый брыжеечный синус: 3- восходящая ободочная кишка;
4- двенадцатиперстная кишка; 5- правая печеночная сумка; 6- поперечная ободочная кишка; 7- левый брыжеечный синус; 8- нисходящая ободочная кишка; 9- левый боковой канал;
10- корень брыжейки; 11- прямокишечно-маточное углубление;
12- пузырно-маточное углубление.

При горизонтальном положении туловища наиболее глубоким оказывается верхнеправый угол синуса. Синус обычно выполнен петлями тонкой кишки.

Левый брыжеечный синус располагается слева и книзу от
корня брыжейки тонкой кишки. По размерам он больше правого. Сверху его ограничивает брыжейка поперечной ободочной кишки, слева - нисходящая ободочная кишка, брыжейка сигмовидной кишки, справа - брыжейка тонкой кишки. Левый брыжеечный синус широко сообщается с полостью малого таза. Он также выполнен петлями тонкого кишечника. Верхний отдел левого синуса спереди обычно прикрыт большим сальником, поперечной ободочной кишкой и ее брыжейкой. Наиболее глубоким местом является верхнелевый угол синуса.

Правый боковой канал, расположен между боковой стенкой живота, слепой кишки и восходящим отделом ободочной кишки, лежащим мезоперитонеально. Вверху канал переходит в задний отдел правого поддиафрагмального пространства, внизу - в правую подвздошную ямку. Глубина и длина канала представляют большие индивидуальные различия. Иногда он может быть разделен брюшинными связками, натянутыми между боковой стенкой брюшной полости, слепой и восходящей ободочной кишками, на ряд отсеков.

Левый боковой канал ограничен левой боковой стенкой брюшной полости, покрытой париетальной брюшиной и левым (нисходящим) отделом ободочной кишки, также мезоперитонеально расположенным. В горизонтальном положении наиболее глубоким является верхний отдел канала на уровне конца XI ребра. Диафрагмально-ободочная связка вверху отграничивает боковой канал от ложа селезенки и левого поддиафрагмального пространства. Внизу левый боковой канал свободно переходит в левую подвздошную ямку и затем в малый таз. Глубина и длина левого канала также индивидуально изменчивы.

Переход двенадцатиперстной кишки в тощую выглядит в виде изгиба и называется flexura duodenojejunalis.

Он обычно расположен слева у тела II-III поясничных позвонков под корнем mesocolon transversum. Позади изгиба имеется обычно карман (углубление), называемое recessus duodenojejunalis. Он ограничен спереди рlica duodenojejunalis., складкой брюшины между изгибом и корнем брыжейки поперечной ободочной кишки, сзади - париетальным листком брюшины задней брюшной стенки, сверху – mesocolon transversum, снизу - верхним краем двенадцатиперстно-тощего изгиба. Отверстие этого углубления обращено влево, глубина его варьирует в пределах нескольких сантиметров. Однако в некоторых случаях recessus duodenojejunalis может быть больших размеров, превращаться в карман, уходящий в забрюшинную клетчатку, образуя грыжевой мешок. В этот мешок могут проникать петли тонкой кишки, образуя таким образом истинную внутреннюю грыжу в области flexura duodenojejunalis, именуемую грыжей двенадцатиперстно-тощего изгиба, или грыжей Трейтца. Между верхним краем концевой части подвздошной кишки и внутренней поверхностью восходящей ободочной кишки имеется углубление - recessus ileocecalis superoir; между нижней поверхностью терминального отдела тонкой кишки и стенкой слепой – recessus ileocecalis inferior; оба кармана образованы одноименными складками брюшины. Позади слепой кишки выявляется recessus rеtrосаесаlis. В некоторых случаях они могут также увеличиваться в размерах и превращаться в места образования внутренних грыж илеоцекального отдела.

Брюшинный карман брыжейки сигмовидной кишкиrecessus intersigmoideus встречается довольно часто. Вход в карман в большинстве случаев представляет собой круглое или овальное отверстие. Полость кармана имеет воронкообразную или цилиндрическую форму. Межсигмовидный карман ограничен спереди брыжейкой сигмовидной кишки, сзади - париетальной брюшиной и открывается в левый боковой канал брюшной полости. Здесь также возникают условия для образования внутренних грыж. Рядом с этим карманом проходит левый мочеточник.