Оперативные доступы к печени.

Для обнажения печени, желчного пузыря и желчных протоков предложено свыше 30 хирургических доступов. Эти доступы можно разделить на три группы: передние, задние и верхние (рис.25).

Рис.25. Схема доступов, применяемых при операциях на печени, желчном пузыре и желчных путях:

1-косой разрез (Кохер); 2-косой разрез (С. П. Федоров); 3- углообразный разрез (Рио-Бранко); 4 - волнообразный разрез (Кер); 5- волнообразный разрез (Бивен); 6 - верхний срединный разрез; 7 - трансректальный разрез; 8- параректальный разрез; 9-торакоабдоминальный разрез (Райфершайд); 10 - торакоабдоминальный разрез (Ф.Г.Углов); 11-торакоабдоминальный разрез (Кунео); 12 - лоскутный разрез (Бруншвиг); 13 - углообразный разрез (Черни); 14 - торакоабдоминальный разрез (Райфершайд); 15— торакоабдоминальный разрез (Киршнер); 16,17— торакоабдоминальный разрез (Райфершайд).

Передние доступы наиболее многочисленны; их можно подразделить на косые, вертикальные и угловые.

К косым разрезам передней брюшной стенкиотносятся следующие: разрезы Кохера (Kocher), С. П. Федорова, Прибрама (Pribram), Шпренгеля (Sprengel) и др. Особенно широкое распространение получили разрезы Кохера и С. П. Федорова, так как они создают наиболее прямой путь и наилучший доступ к желчному пузырю, желчным протокам и нижней поверхности печени.

Доступ Кохера начинают от срединной линии и проводят на 3—4 см ниже и параллельно реберной дуге; длина его 15—20 см.

Доступ по С. П. Федорову начинают от мечевидного отростка и проводят вначале книзу по срединной линии на протяжении 3—4 см, а затем параллельно правой реберной дуге; длина его 15—20 см.

К вертикальным разрезам передней брюшной стенкиотносятся: верхний срединный, параректальный и трансректальный.

Из этой подгруппы наиболее часто пользуются срединным разрезом, проведенным между мечевидным отростком и пупком. При недостаточности этого доступа его можно расширить, произведя дополнительный правый поперечный разрез.

Параректальный доступ Лоусон Тейта (Lawson Tait) и трансректальный доступ О. Э. Гаген-Торна применяют редко, хотя некоторые клиники отдают им предпочтение (В. А. Жмур).

Угловые и волнообразные доступыКера (Kehr), Бивена (Bevan), Рио-Бранко (Rio-Branco), Черни (Czerny), В. Р. Брайцева, Мейо-Робсона (Mayo-Robson), A. M. Калиновского и др. дают свободный доступ к желчным протокам и печени и находят широкое применение.

Из этой подгруппы разрезов чаще других применяют доступ Рио-Бранко, который проводят по срединной линии от мечевидного отростка вниз и, не доходя на два поперечных пальца до пупка, поворачивают вправо и вверх к концу X ребра.

Широкое обнажение печени обеспечивают торакоабдоминальные доступы Ф. Г. Углова, Киршнера (Kirschner), Бруншвига (Brunschwig), Райфершайда (Reiferscheid) и др.

Задние (поясничные) доступы А. Т. Богаевского, Н. П. Тринклера применяются главным образом при повреждениях, кистах или абсцессах задней поверхности печени.

Верхние доступы - внеплевральный А. В. Мельникова и чресплевральный Фолькмана-Израэля (Folcman, Israel) - применяют для обнажения верхнезаднего отдела диафрагмальной поверхности печени. Этими доступами пользуются при операциях по поводу абсцессов, кист и поврежденной печени.

Оперативная хирургия желчевыводящих путей

Различают открытые и закрытые повреждения печени. Они могут сочетаться с повреждением других органов брюшной полости. В зависимости от размера и характера повреждения применяют различные оперативные приемы (перевязка кровоточащих сосудов в ране, шов печени, пластика раны печени, резекция печени).

Перевязка кровоточащего сосуда в ране.При небольших ранах печени отдельные кровоточащие сосуды захватывают зажимом и перевязывают кетгутом. Если наложить лигатуру на изолированный сосуд не удается, его обкалывают и прошивают.

Шов печени.Для остановки кровотечения из раны печени и предупреждения его при оперативных вмешательствах на этом органе предложены различные методики наложения печеночного шва М. М. Кузнецова и Ю. Р. Пенского, Джиардано (Giardano), В. А. Оппеля, Н. А. Рубановой и др. (рис.26).

1	1
2	2
3	3
4	4

Рис.26. Способы наложения печеночного шва:

1 — шов М. М. Кузнецова и Ю. Р. Пенского; 2 — шов Джиордано
3 — цепочный шов В. А. Оппеля; 4 — строчечный шов Н. А. Рубановой.

Шов М. М. Кузнецова — Ю. Р. Пенского заключается в следующем: печеночную ткань прошивают через всю толщу толстой тупой иглой с двойной кетгутовой нитью, которую попеременно выводят на верхнюю и нижнюю поверхности печени. В дальнейшем петли рассекают и концы нитей поочередно завязывают.

Джиардано прошивает паренхиму печени отдельными двойными нитями. После рассечения нитей концы их связывают на верхней и нижней поверхностях печени.

В. А. Оппелъ применял цепочный шов, состоящий из отдельных матрацных швов, нити которых связывают между собой.

Н. А. Рубанова предложила строчечный шов, который заключается в том, что паренхиму печени прошивают длинной кетгутовой нитью по типу матрацного шва вначале в одном направлении, а затем, возвращаясь обратно, — в противоположном направлении.

Для предупреждения прорезывания ткани печени можно перед наложением матрацных швов край печени окутать полоской, выкроенной из сальника, фасции или синтетических материалов (капрон, лавсан и др.).

Небольшие раны печени с ровными краями можно сшить простыми узловыми кетгутовыми швами. Такие швы показаны в случаях незначительного паренхиматозного кровотечения. Их следует накладывать так, чтобы вкол и выкол иглы располагались на 1,5—2 см от края раны. При сближении краев раны завязывать нити необходимо осторожно во избежание прорезывания швов. Во избежание формирования кист и абсцессов необходимо захватить дно раны.

Если рана расположена поперечно к ходу сосудов печени, то для остановки кровотечения и сближения краев ее накладывают обкалывающие швы по одну и другую сторону раны. Концы нитей противоположных швов связывают (рис. 27,28). В некоторых случаях к ране подводят сальник на ножке, поверх которого связывают наложенные швы. Сальник полностью должен заполнить рану.

Рис.27. Наложение швов на рану печени.

Вокруг раны наложены обкалывающие швы.

К ране печени подводится сальник на ножке.

Рис. 28. Наложение швов на рану печени.

Связывание противоположных нитей обкалывающих швов над сальником.

Иногда при сильном кровотечении из раны печени производят временное (до 7 минут) прижатие печеночно-двенадцатиперстной связки мягким жомом или пальцами.

При обширных повреждениях печени, когда отдельные участки паренхимы на значительном протяжении почти оторваны, производят резекцию печени. При этом после отсечения подлежащей удалению части печени культю ее прошивают кетгутовым швом и окутывают сальником.

Наложение швов на рану печени с тампонадой сальником на ножке.Наиболее часто для остановки кровотечения при ранениях печени применяют пластику сальником, предложенную Н. Н. Болярским.

Для тампонады используют нижнебоковую часть сальника на ножке и укладывают в рану печени. Края раны прошивают вместе с сальником отдельными кетгутовыми швами, которые поочередно завязывают (рис.29).

Рис.29. Наложение швов на рану печени с