Оперативное лечение грыж межпозвоночного диска.

При остеохондрозе происходят дегенеративно-дистрофические изменения в межпозвоночных дисках. Происходит раздробление и фрагментация студенистого ядра и фиброзного кольца. При внедрение фрагментов диска в тело вышележащего позвонка образуется грыжа Шморля, которая свидетельствует о прогрессировании остеохондроза. За счет камбиальных клеток шарпеевской связки разрастается костная ткань (в виде положительного симптома «клюва попугая»). Разрастание костной ткани является компенсаторным, увеличивающим площади соприкосновения позвонков, что повышает их устойчивость. Оперативное лечение показано при межпозвоночных грыжах сдавливающих спинной мозг, нервные корешки, сосуды.. Оперативное лечение (рис.20) заключатся в выделении грыжевого мешка. Проводят овальный разрез тканей вдоль позвоночника Патологически измененную кожу удаляют вместе с грыжевым мешком. Тупым и острым путем выделяют грыжевой мешок до шейки, вскрывают и проводят ревизию. При пролабировании спинного мозга в мешок, его осторожно освобождают от сращений и вправляют в спинно-мозговой канал. Сращенные нервные корешки аккуратно выделяют и вправляют. Грыжевой мешок иссекают и культю погружают в спинномозговой канал. Послойно ушивают твердую мозговую оболочку, мышцы и апоневроз, кожу. Проводят костно-пластическое или мышечно-фасциальное закрытие костного дефекта.

Доступ к межпозвоночной грыже может быть экстрадуральным или трансдуральным. При трансдуральном доступе после вскрытия твердой мозговой оболочки проводят осмотр спинного мозга. Пересекают 2-3 зубца зубовидной связки с одной стороны (более 3-х не рекомендуется во избежание формирования гидроцеле, так как через связки происходит отток ликвора). Захватив инструментом зубовидную связку, спинной мозг отодвигают. Переднюю стенку дурального мешка вскрывают и проводят удаление грыжи острой ложечкой или выпариванием лазерным лучом. Переднюю стенку обычно не зашивают. Задний листок дурального мешка зашивают непрерывным шелковым швом. Рану послойно зашивают. В последние годы все чаще межпозвоночную грыжу удаляют эндоскопически.

Рис.20 Этапы операции при спинно-мозговой грыже:

а – грыжевой мешок освобожден от окружающих тканей и поперечно вскрывается сбоку;
б – шейка грыжевого мешка перевязана с прошиванием; в – апоневроз ушит отдельными шелковыми швами; г – мышцы ушиты двумя рядами узловых швов, шов на кожу

Оперативное лечение при Spina bifide typica

При клинических проявлениях показано оперативное лечение – проводят декомпрессионная ламинэктомия. Удаляют незаращенную дужку, мобилизуют твердую мозговую оболочку и вскрывают его, устраняют в субдуральном пространстве спайки, кисты, сращения. Возможно закрытие дефекта костным аутотрансплантатом (из гребня подвздошной кости).

Люмбальная пункция.

При люмбальной пункции вводят иглу в подпаутинное пространство спинного мозга. Пункция позволяет измерить давление ликвора, определить проходимость подпаутинного пространства, провести исследования химического состава ликвора, наличие бактерии, крови, опухолевых клеток и др., провести спинно-мозговую анестезию, ввести лекарственные вещества.

Проводят пункцию в положении больного на боку (иногда в сидячем положении) при сгибаннии позвоночника. Люмбальную пункцию проводят в промежутках между остистыми отростками L 3 и L4 или L4 и L5.так как спинной мозг заканчивается на уровне L1-2 (рис.21).

Рис 21. Спинно-мозговая (люмбальная) пункция:

а - поясничную пункцию следует выполнять между L3 и L4,
б – схема пункции подпаутинного пространства.

Для пункции используют специальную иглу с мандреном (Паше). Пункцию проводят на глубину 4-7см. При попадании из иглы после извлечения мандрена начинает капать спинно-мозговая жидкость. Быстрое истечение жидкости представляет опасность ввиду ликвородинамических нарушений.

Спинномозговая анестезия

При этом виде обезболивания анестетик вводится в субарахноидальное пространство. Анестетик связывается с нервными корешками и приводит к анестезии всей части тела, располагающейся ниже места пункции (в основном при операциях на нижней конечности и органах расположенных ниже диафрагмы). Пункцию проводят не выше уровня Т12. Пункция выше этого уровня представляет опасность, так как может нарушить деятельность сосудодвигательного и дыхательного центров. Даже при более низком уровне анестезии наблюдается снижение артериального давления. Также может осложниться головными болями, нарушением мочеиспускания, явлениями менингизма. При ранении нервных корешков – травматическим радикулитом

Эпидуральная анестезия

Показана при операциях на нижних отделах органов брюшной полости, урологических операциях, проктологических, операциях на нижних конечностях. Анестетик вводится в эпидуральное пространство, которое не сообщается ни со спинным мозгом, ни с головным. При этом анестетик блокирует корешки спинно-мозговых нервов, а также через межпозвоночные отверстия выключает симпатическую иннервацию. Как правило, блокируется значительная зона, так как анестетик, распространяясь в различных направлениях блокирует 5-8 сегментов. Выполняют блокаду в положении больного на боку с приведенными к животу ногами. Глубина укола иглы составляет 2-2,5 см. При правильном попадании из иглы не должен вытекать анестетик. Вводят 2-3 мл анестетика. Преимущество этого вида анестезии – строго сегментарная анестезия (например при операции по поводу аппендицита проводят анестезию на уровне Т12). Возможные осложнения - снижение АД, коллапс, нарушение дыхания, инфицирование эпидурального пространства, травматический радикулит.

Каудальная анестезия.

Является разновидностью эпидуральной. Анестетик вводится длинной иглой на глубину 5 см в дистальный отдел эпидурального пространства через крестцовую щель в крестцовый канал. Показанием являются операции на прямой кишке и промежности.

4. Задания для самоконтроля:

Мозговой отдел головы.

4.1.1 Контроль исходного уровня знаний

1.1 Голова – часть тела, которая отделяется от шеи по условной линии, проведенной:

а – от возвышения подбородка по нижнему краю тела нижней челюсти

б – по заднему краю ветви нижней челюсти

в – по нижнему краю наружного слухового прохода

г– по верхней выйной линии до наружного затылочного бугра

д– по всем указанным образованиям

1.2 Голова условно делится на два отдела (лицевой и мозговой) по линии, проведенной:

а – через надпереносье

б – по надбровной дуге

в – по скуловому отростку лобной кости

г – по лобному отростку скуловой кости

д – по заднему краю ветви нижней челюсти

е – по скуловой дуге

1.3 К наружным ориентирам мозгового отдела головы относятся:

а – наружный затылочный бугор

б – надпереносье

в – скуловые кости

г – сосцевидный отросток

1.4 Знаете ли вы области лицевого и мозгового отделов головы?

10 11 12

а - regio frontalis з - regio mentalis

б – regio orbitalis и - regio oralis

в - regio parietalis к – regio zygomatica

г - regio occipitalis л - regio fasialis lateralis

д - regio mastoidea м - regio buccalis

е - regio temporalis н - regio paratidomasseterica

ж – regio nasalis о - trigonum submentalis

п - regio infraorbitalis

1.5 Знаете ли вы венозные пазухи твердой мозговой оболочки?

а – sinus transverses ж – sinus rectus

б – confluens sinuum з – sinus petrosus superior

в – sinus occipitalis и – sinus petrosus inferior

г – sinus sigmoideus к – sinus cavernosus

д – sinus sagittalis superior л – vena cerebri magna

е – sinus sagittalis inferior

1.6 Знаете ли вы артерии основания головного мозга?

а – art.carotis interna ж – art. pontis

б – art. cerebri anterior з – art. communicans anterior

в - art. cerebri media и - art. communicans posterior

г - art. cerebri posterior к- art. cerebelli superior

д - art. vertebralis л - art.spinalis anterior

е - art. Basillaris

1.7 Укажите сосуды и нервы, проходящие через верхнюю глазничную щель.

а – подглазничная артерия в – блоковый нерв

б – верхняя глазная вена с – отводящий нерв

1.8 Укажите нервы, сосуды, которые проходят через круглое отверстие.

а – подглазничный нерв в – скуловой нерв

б – подглазничная артерия и вена г – вторая ветвь тройничного нерва

1.9 Укажите сосуды и нервы, проходящие через зрительный канал

а – глазной нерв в – подглазничная артерия

б – глазная артерия г – зрительный нерв

2.0 Укажите нервы, сосуды, которые проходят через шилососцевидное отверстие

а – языкоглоточный нерв в – лицевой нерв

б – ветвь задней ушной артерии г – ветвь затылочной артерии

2.1 Какие анатомические образования проходят через остистое отверстие?

а – барабанная струна в – общая сонная артерия

б – мышца, напрягающая барабанную перепонку г – средняя оболочечная артерия

2.2 Какие анатомические образования проходят через внутреннее отверстие сонного канала?

а – внутренняя сонная артерия в – симпатические нервы

б – позвоночная артерия г – соннобарабанные нервы

Ответы:

1.1-д,

1.2 – б,е,

1.3 – а,в,

1.4. -1ж,2п,3т,4и,5з,6г,7н,8к,9в,10е,11а,12б,

1.5 – 1л,2к,3и,4з,5г,6в,7б,8а,9д,10е,11г,

1.6 -1и,2г,3е,4д,5л,6к,7ж,8в,9а,10б,11з

1.7 – б,в,с

1.8-г

1.9 – б,г

2.0 –в

2.1 –г

2.2 – а,в

Итоговый контроль

1. Трепанационный треугольник Шипо ограничен:

А – горизонтальной линией, являющейся продолжением скуловой дуги

В – гребнем сосцевидного отростка

С – вертикальной линией, идущей позади наружного слухового прохода к вершине сосцевидного отростка

D – всеми указанными линиями

2. Сухожильный шлем лобно-теменно-затылочной области:

А – имеет мышечно-апоневротический характер строения

В – по периферии лобно-теменно-затылочной области прикрепляется к костям

С – соединительно-тканными волокнами плотно сращена и образует скальп

D – отделяется от надкостницы слоем рыхлой клетчатки

Е – имеет все указанные особенности строения

3. Кости свода черепа состоят из:

А – наружной пластинки

В – губчатого вещества (диплоэ)

С – внутренней пластинки (стекловидной)

D – всех указанных слоев

4. Твердая мозговая оболочка:

А – рыхло связана с костями свода черепа

В – плотно сращена с костями черепа

С – отдает в полость черепа отроги

D – содержит венозные синусы

Е – разделяет полость черепа посредством отростков отдельные камеры

5. Признаками перелома основания черепа в передней черепной ямке являются:

А – кровотечение из носа и глотки

В – кровоизлияние под конъюнктиву и в подкожную клетчатку области глазницы – «симптом очков»

С – экзофтальм

D – все указанные признаки

6. Признаками перелома основания черепа в средней черепной ямке являются:

А - кровотечение из носа и глотки

В – кровотечение из ушей

С – поражения 6,7 и 8 пары черепных нервов

D – все указанные признаки

7. При переломе пирамиды височной кости:

А – ликворея из наружного слухового прохода

В – периферический паралич лицевого нерва

С – глухота

D – кровоподтеки в области сосцевидного отростка

8. ПХО раны при повреждении мягких тканей мозгового отдела головы отличается:

А – тщательным гемостазом

В – трудностью удаления инородных тел

С – экономным иссечением краев раны

9. Просверливание пробного отверстия (трифунация) осуществляется:

А – через разрез кожи длиной 3-4 см.

В – в височной области перед ушной раковиной или за ней справа

С – в тех же точках с противоположной стороны

D - как указано выше

10. При проведении декомпрессионной трепанации черепа:

А – используется коловорот, фрезы, костные кусачки и др.

В - используется коловорот, фрезы, костные кусачки, проводник Поленова, проволочная пила Джигли

С – лоскут надкостницы отслаивается по всей площади и накладывается одно фрезевое отверстие

D –отслаивается полоска надкостницы по ходу разреза и накладывается 4-5 фрезевых отверстий

Е – для закрытия операционной раны костный лоскут укладывается на место

11. Декомпрессионная трепанация черепа:

А – выполняется с целью оперативного доступа при операциях на содержимом полости черепа

В – является паллиативной операцией при прогрессирующем повышении внутричерепного давления в случаях неоперабельных опухолей

С – характеризуется наложением одного ферзевого отверстия, которое затем расширяется кусачками до необходимых размеров

D – отличается наложением 4-5 фрезевых отверстий через промежутки длиной 6-7 см

Е – костный дефект зашивают узловыми швами на надкостницу, мышцы, апоневроз и кожу

Ответы:

1 – д 7 - а,с

2 – е 8 - а

3 – д 9 - д

4 - в,с,д 10 - в,д

5 – д 11 - в,д

6 - в,с

Позвоночник и спинной мозг

4.2.1 Контроль исходного уровня знаний

1. 1-й шейный позвонок состоит из:

А тела

Б боковых масс

В мыщелков

Г остистого отростка

Д поперечных отростков

Е зуба

2. 2-й шейный позвонок состоит из:

А тела

Б остистого отростка

В зуба

Г поперечных отростков

Д дуги

3. 4-й грудной позвонок состоит из

А тела

Б поперечных отростков

В поперечных отростков с отверстиями

Г ножек

Д реберных ямок

Е дужки

4. Какие связки принимают участие в фиксации позвонков?

А круглые связки

Б передняя и задняя продольные связки

В выйная
Г боковые

5. Кифоз это?

А искривление позвоночника вперед

Б искривление позвоночника кзади

В искривление в сторону

Г двойное искривление в сторону

6. Сколиоз это?

А искривление позвоночника кпереди

Б искривление позвоночника кзади

В искривление в сторону
Г отсутствие позвонка

7. Кровоснабжение спинного мозга осуществляется за счет артерий:

А корешковых

Б передней спинно-мозговой

В задней спинно-мозговой

Г поясничных

8. Спинной мозг заканчивается на уровне
А Т12 позвонка

Б) L2 позвонка

В) L 5 позвонка

Г) S2 позвонка

9. Соответствует ли порядковый номер спинно-мозгового сегмента соответствующему позвонку?

А только в верхнем шейном отделе

Б соответствует до нижнегрудных позвонков

В не соответствует только в поясничном отделе

Г не соответствует в крестцовом отделе

10.Спинной мозг фиксирован за счет?

А зубовидных связок
Б твердой оболочки

В терминальной нити
Г сосудистой оболочки

Ответы:

1 – б,в

2 – а,б,в,г,д

3 – а,б,в,г,е

4 – б

5 – в

6 – в

7 - а,б,в,г

8 – в

9 – а

10 -а

Итоговый контроль

1. Уровню тела Т2 соответствует спинно-мозговой сегмент:

А С2

Б Т1

В Т4
Г Т12

2. Уровню тела Т8 соответствует спинно-мозговой сегмент:

А Т 6

Б Т 8

В Т12

Г L1

3. Уровню тела L4 соответствует спинно-мозговой сегмент:

А Т8

Б Т12

В L2

Г конский хвост

4. Наиболее часто спинно-мозговые грыжи встречаются:

А центральные

Б заднее - боковые

В передние

5. Спондилолиз это?

А расщелина в участке межсуставной дужки

Б расщелина в области остистого отростка позвонка

В смещение позвонков относительно друг друга

Г недоразвитие тела позвонка

6. Спондилолистез это?

А расщелина в участке межсуставной дужки

Б соскальзывание позвоночника относительно нижележащих позвонков

В недоразвитие тела позвонка

Г клиновидный позвонок

7.Наиболее часто расщелины позвонков встречаются в отделах:

А крестцовом

Б грудном

В нижнегрудном

Г шейном

8.При миелоцеле в грыжевом мешке находится:

А дегенеративно измененный спинной мозг

А оболочки спинного мозга

В корешки спинного мозга

Г спинномозговая жидкость

9. Наиболее неблагоприятная форма спинно-мозговой грыжи:

А Миелоцеле

Б менингоцеле

В миеломенингоцеле
Г миелоцистоцеле

10.Ламинэктомия это

А резекция тела позвонка

Б резекция дужки позвонка

В резекция поперечного отростка

Г удаление межпозвоночной грыжи

11.Спинальные артерии достаточно кровоснабжают

А 2-3 верхних шейных сегмента

Б 1-10 спинномозговых сегмента

Б шейные и грудные отелы спинного мозга

В полностью спинной мозг.

12. Артерия Адамкевича кровоснабжает
А шейные сегменты

Б нижние грудные, поясничные, крестцовые сегменты
В крестцовые

Г полностью спинной мозг

13. При закупорке артерии Адамкевича наблюдаются
А тазовые расстройства, спастические или вялые параличи ног

Б тазовые расстройства, спастические или вялые параличи конечностей

В тазовые расстройства

Г бульбарные расстройства.

14.При люмбальной пункции необходимо пройти через следующие оболочки спинного мозга

А твердую

Б паутинную

В сосудистую

15.При эпидуральной анестезии вводят препарат
А между надкостницей и твердой оболочкой

Б под твердую оболочку

В под паутинную оболочку

Ответы: 1 –в, 2 –в, 3 –г, 4 –б, 5 – а, 6 – б, 7 –а, 8 – а, 9 – а, 10 – б, 11 – а, 12 – б, 13 – а, 14 – а, 15 - а

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Бурых М. П. , Топоров Г. Н. Клиническая анатомия головы и шеи - Харьков. – «Фолио» . 2001. – 240 с., с 93 ил.

2. Кирпатовский И.Д., Смирнова Э.Д. Клиническая анатомия. В 2. Кн. 1: Голова, шея, торс: Учебное пособие. – М.: Медицинское информационное агентство, 2003. – 340 с.: ил.

3. Клиническая оперативная челюстно-лицевая хирургия / Под ред. Н.М. Александрова, Г.И. Прихватилова, 2-е изд - М.: Медицина, Ленинградское отд., 1985. – 448 с.

4. Коновалов А.Н., Лихтерман А.П. Нейротравматология - Ростов-на –Дону, 2000. – 576с.

5. Коновалов А.Н. Нейрохирургическая патология спинного мозга - М, – 1986 – 141с.

6. Корнилаев Н.В., Ушков В.Д. Повреждения позвоночника - СПб – 2000. – 232с.

7. Оперативная хирургия. Конспект лекций / И.Б. Гетьман. – М.: Эксмо, 2006. – 160 с

8. Оперативная хирургия и топографическая анатомия. / Под ред. В.В. Кованова. – 3-е изд., с испр. – М.: Медицина, 1995. – 400 с.: ил.

9. Тиходеев С.А. Миниинвазивная хирургия позвоночника - СПб – 2006 – 93с.

10. Топографическая анатомия и оперативная хирургия: В 2 т. / Под ред. Ю.М. Лопухина. – 2-е изд., испр. – М.: ГЕОТАР-МЕД, 2004. – Т. 1. – 832 с.: ил.

11. Хирургическая анатомия головы и шеи / Под ред.А.А. Лойта, А.В. Каюкова, - М.: МЕДпресс – информ, 2006. – 128 с.: ил.