Новокаиновая вагосимпатическая блокада по Вишневскому.

Выполняется при плевропульмональном шоке в результате травм груди, открытом пневмотораксе.

Раствор новокаина, введенный в виде ползучего инфильтрата, по предпозвоночной фасции вступает в контакт с эпиневрием блуждающего, симпатического и нередко и диафрагмального нервов.

- Положение больного на спине голову повернуть в противоположную сторону.

- На шее определить место перекреста заднего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы с наружной яремной веной.

- Прощупать переднюю поверхность шейных позвонков и у верхушки указательного пальца сделать новокаиновый желвачок.

- Сделать вкол иглы и медленно продвигать ее по ходу пальца в направлении передней поверхности позвоночника, пока не упрется в кость, одновременно вводить 0,25%. раствор новокаина 40-50 мл.

4. Задания для самоконтроля

Лицевой отдел головы

Контроль исходного уровня знаний.

1. Деление лицевого отдела черепа на области.

2. Кровоснабжение и иннервация кожи, мимических и жевательных мышц лица.

3. Стенки и содержимое глазницы. Мышцы глазного яблока и их иннервация.

4. Стенки и носовые ходы носовой полости. Кровоснабжение и иннервация носа и придаточных его полостей.

5. Границы и отделы ротовой полости. Кровоснабжение и иннервация языка и ротовой полости.

Задача №1.При препаровке околоушной слюнной железы по заднему ее краю обнаружены крупная артерия, вены и нерв, которые имеют радиарное направление к темени. Какой сосудисто-нервный пучок обнаружен?

Задача №2.Разрезы в боковой области лица проводят в радиарных направлениях, от наружного слухового прохода веерообразно вверх – к височной области, вперед – к углу глаза, к крылу носа, к углу рта, вниз – к углу нижней челюсти и по ее нижнему краю.

Дайте анатомическое обоснование указанным разрезам.

Задача №3.У больного инфекционным паротитом развилось осложнение в виде паралича мимической мускулатуры половины лица.

С поражением какого нерва оно связано и какая особенность топографии нерва обусловила развитие этого осложнения при инфекционном паротите?

Задача №4.У больного кровотечение из челюстной артерии. Откуда берет начало челюстная артерия? Доступна ли челюстная артерия при ее травме?

Задача №5.Больному поставлен диагноз глубокой флегмоны лица. На основании чего поставлен диагноз? Опишите признаки гнойного воспаления. Назовите клетчаточные пространства лица. Чем может осложниться флегмона глубокой области? Что это за окологлоточное пространство, как оно сообщается с глубокой областью лица?

Итоговый контроль.

1. Через какое отверстие обеспечивается анатомическая связь вен полости носа с верхним сагиттальным синусом?

2. Как называются воспалительные процессы в верхнечелюстных: 1)..., лобных: 2)... придаточных пазухах носа, развившиеся как осложнение катара верхних дыхательных путей?

3. При ранении какого нерва будет нарушена чувствительность кожи лица?

4. При обследовании больного обнаружены нарушение функции круговой мышцы глаза, асимметрия лица и отвисание угла рта. Назовите нерв, повреждение которого может давать такие симптомы: 1)...

5. Как проходит граница между мозговым и лицевым отделами черепа (спереди-назад)?

6. Какие образования проходят через верхнюю глазничную щель?

7. Какие нервы и нервные узлы расположены в глубокой области лица? 1)..., 2)..., 3)…, 4).. ., 5)..., 6)…

8. Какие образования ограничивают мышечно-апоневротическое ложе околоушной слюнной железы? Снутри: 1)..., 2)..., 3)....; сверху: 1)..., сзади: 1)…, снизу: 1)...

9. Какие вены впадают в пещеристый синус и осуществляют связь с лицевой веной? 1)..., 2)...

10. Куда возможно распространение нагноительного процесса из ложа околоушной слюнной железы? 1)..., 2)...

11. Какие осложнения может вызвать нагноительный процесс в ложе околоушной слюнной железы? 1)..., 2)...

12. Какие сосуды и нервы проходят в толще околоушной слюнной железы: Cосуды: 1)..., 2)..., 3)..., Нервы: 1)..., 2)...

14 Какие ветви тройничного нерва осуществляют чувствительную иннервацию щечной области?

15 Ветви какого нерва осуществляют иннервацию мимической мускулатуры лица? 1)...

16 Что проходит через зрительный канал черепа? 1).. .,2)...

17 Какая артерия и ее ветви проходят в глубокой области лица?

20. С чем сообщается полость глазницы? 1).. ,2)..., 3)...

21. Какие образования расположены в крылонебной ямке? 1).., 2)..., 3)...

22. Укажите пути распространения гнойных процессов из барабанной полости: через верхнюю стенку: 1) .., через нижнюю стенку: 1)...; через переднюю стенку: 1)..., через заднюю стенку: 1)...; через внутреннюю стенку: 1)..., 2)...,через наружную стенку: 1)...

23. Какие образования проходят через верхнеглазничную щель? 1) ..., 2)..., 3)...

Задача №1.Поступил больной с резаной раной кзади от заднего края ветви нижней челюсти. Рана обильно кровоточит, кровотечение вялое, сосуд не пульсирует. Что явилось источником кровотечения?

Задача №2.К хирургу поликлиники обратился больной с жалобами на припухлость, уплотнение и болезненность в левой околоушно-жевательной области. У переднего края ушной раковины небольшой фурункул. Врач диагностировал гнойный паротит.

Определите путь проникновения инфекции в ложе околоушной железы и уточните диагноз.

Задача №3.Хирург сделал разрез по нижненаружному краю глазницы, удалено значительное количество гноя, особенно много при раздвигании мягких тканей щеки. По ходу оперативного вмешательства незначительное кровотечение из сосудов подкожно-жировой клетчатки останавливалось.

Какое клетчаточное пространство лица явилось источником флегмоны?

Задача №4.Больной обратился к врачу с жалобами на отечность лица, наличие фурункула в области спинки носа. Чем опасны фурункулы этой зоны?

Задача №5.На прием обратился больной с опухолевым выпячиванием в боковой области лица. Мягкие ткани резко отечны, кожа гиперемирована. В анамнезе - травма нижней челюсти в области ее ветви.Диагностирована флегмона боковой области лица. Рассечены мягкие ткани параллельно нижнему краю глазницы. Произведена ревизия раны. Рана дренирована.

Назовите глубокие клетчаточные пространства лица. Чем опасны флегмоны глубоких клетчаточных пространств? Чем представлена глубокая система вен лица? Виды разрезов при вскрытии флегмоны боковой области лица?

Задача №6.При резекции ветви нижней челюсти по показаниям у больного возникло сильное кровотечение.

Какое пространство ограничивает ветвь нижней челюсти? Почему возникло кровотечение? Какими кровоостанавливающими зажимами можно остановить кровотечение?

Задача №7.В стационар госпитализирован больной с пахименингитом, наиболее выраженным в пределах средней черепной ямки. Причиной менингита явилась флегмона височно-крыловидного и межкрыловидного промежутков.

Определите наиболее вероятные анатомические пути проникновения гнойной инфекции в полость черепа.

Задача №8.У больного с поражением нижних коренных зубов развилась флегмона височно-крыловидного и межкрыловидного промежутков, которая осложнилась флебитом вен глазницы и менингитом.

Опишите анатомические пути развития этих осложнений.

Задача №9.Пострадавшему К., 35 лет, производят хирургическую обработку резаной раны щечной области. Объясните причину зияния раны, значительной кровоточивости ее краев. Какими особенностями кровоснабжения обусловлено хорошее заживление раны? Какой вид шва показан этому пациенту?

Задача №10.Больной Т., 42 лет, в клинике челюстно-лицевой хирургии выполнена операция по поводу правосторонней флегмоны крыловидно-нижнечелюстного пространства (осложнение операции удаления 7 правого нижнего коренного зуба) с распространением в крыловидно-небную ямку и щечную область. Объясните потребность в комплексе послеоперационного лечения таких мероприятий, как кормление пациентки жидкой пищей или через зонд.

Задача №11.Больной О., 48 лет, в экстренном порядке прооперирован по поводу язвы луковицы 12-перстной кишки, осложненной гастродуоденальным кровотечением (аррозия гастродуоденальной артерии). На 4-й день после операции у больного развился правосторонний гнойный паротит. Консультация стоматолога: пародонтоз, кариозные полости 5 и 7 верхних зубов. Объясните причину паротита. Какое направление имеют разрезы при этом заболевании?

Задача №12.При операциях в боковой области лица разрезы выполняют в «нейтральных» зонах. Объясните, что представляют эти зоны? Какие осложнения могут иметь место при неправильно выполненном разрезе?

Задача №13.Больной С., 45 лет, выполняют правостороннюю паротидэктомию по поводу смешанной опухоли. Какой нерв и его ветви должны быть выпрепарованы в процессе операции? Какой метод позволяет идентифицировать (отличить от рубцовых тяжей) ветви этого нерва? Каким образом можно обеспечить гемостаз при выполнении паротидэктомии?

Задача №14.Околоушно-жевательная фасция образует капсулу и ложе околоушной железы. Что понимают под «ложем» железы? В каких отделах капсула более плотная и толстая, в каких развита слабо? Чем отличается взаимоотношения околоушной и поднижнечелюстной желез с их капсулами?

Задача №15.У больной Г., 20 лет, вяло гранулирующая рана (после вскрытия гнойного паротита) в занижнечелюстной ямке осложнилась аррозивным артериальным кровотечением. Назовите источник кровотечения. Каким способом гемостаза должен воспользоваться хирург?

Задача №16.У больной М., 18 лет, после синусита-этмоидита развился неврит зрительного нерва. Объясните механизм возникновения этого осложнения.

Задача №17.При обследовании пациентов дается характеристика зева. Объясните понятие «зев» и «лимфоэпителиальное кольцо». С чем связана частота воспаления зева?

Задача №18.У больного К., 31 года, черепно-мозговая травма в сочетании с двусторонним закрытым переломом нижней челюсти. Как осложнение перелома нижней челюсти развивается механическая асфиксия. Какой прием показан для устранения асфиксии при транспортировке пострадавшего в больницу?

Задача №19.У больного Б., 29 лет, затрудненное прорезывание 8 правого нижнего зуба, и, как следствие этого, воспалительный процесс распространился на нижнечелюстной канал с развитием сильных болей. Какими особенностями взаимоотношений нижних задних зубов с нижнечелюстным каналом можно объяснить вовлечение этого канала в воспалительный процесс, характеризующийся сильными болями?

Эталонные ответы к решению задач к теме «Хирургическая анатомия и оперативная хирургия лицевого отдела головы».

Исходный контроль:

№1 – Поверхностные височные артерия и вены, ушно-височный нерв.

№2 – Разрезы производятся с учетом хода ветвей лицевого нерва.

№3 – Сдавлен лицевой нерв.

№4 – Челюстная артерия – одна из конечных ветвей наружной сонной артерии. Малодоступна.

Итоговый контроль:

№1. Занижнечелюстная вена.

№2. Фурункул спровоцировал воспаление поверхностных околоушных лимфатических узлов, которые лежат впереди ушной раковины поверх капсулы околоушной слюнной железы и связаны с железой, в результате чего и развился гнойный паротит. Диагноз: фурункул околоушной области, осложнение – гнойный паротит.

№3. Флегмона располагалась в клетчатке глазницы и распространилась в подкожно-жировой слой щечной области, поскольку клетчатка глазницы сообщается с щечным клетчаточным пространством.

№4. При фурункуле в области спинки носа могут развиться тромбофлебит и тромбоз пещеристого синуса твердой мозговой оболочки по схеме: носолобная вена → угловая вена → верхняя и нижняя глазные вены → пещеристый синус.

№5. Клетчатка межкрыловидных мышц крынолонебной ямки, около- и заглоточная клетчатка. Инфицированием синусов твердой мозговой оболочки, развитием синустромбоза и септикопиемии. Крыловидным сплетением. Радиарные разрезы от козелка уха к углу глаза, крылу носа, углу рта.

№6. Кнутри от ветви нижней челюсти расположена глубокая область лица, кнаружи – жевательно-челюстное пространство. Кровотечение возможно из верхнечелюстной артерии, которое следует попытаться остановить прижатием общей сонной артерии к поперечным отросткам шейных позвонков с последующим наложением кровоостанавливающего зажима москит в ране и перевязкой сосуда.

№7. Височно-крыловидное и межкрыловидное пространства объединяются вместе и образуют крылочелюстное клетчаточное пространство, т.к. гнойные процессы вовлекают оба пространства с формированием крылочелюстной флегмоны. В этом пространстве располагается крупное крыловидное венозное сплетение, которое связано многочисленными стволиками с пещеристым синусом твердой мозговой оболочки.

№8. Венозная кровь от зубов через vv. dentalis, выходящие через корневые каналы зубов, через vv. infraorbitalis, отходящие от корневой оболочки, поступает в крыловидное сплетение. Кроме того вены лица клапанов не имеют. Таким образом, как следствие воспаления нижних коренных зубов развилась флегмона височно-крыловидного и межкрыловидного пространства. Крыловидное венозное сплетение → нижняя глазная вена → пещеристый синус.

№9. Зияние раны объясняется сократимостью слоев щечной области (в кожу вплетаются мимические мышцы). Значительная кровоточивость краев и быстрое заживление раны связано с интенсивным кровоснабжением (большое количество сосудистых анастомозов). Косметический (субэпидермальный) шов.

№10. Для выключения из функции жевательных мышц. В фасции медиальной крыловидной мышцы находится крыловидное венозное сплетение, имеющее анастомозы с пещеристым синусом (эмиссарные вены овального и рваного отверстий) и венами глазницы. Выключение жевательных мышц направлено на профилактику осложнений внутричерепного характера (септический тромбоз пещеристого синуса, менингит).

№11. Гнойный паротит развился вследствие восходящей инфекции из преддверия рта по протоку на фоне обезвоживания, резкого угнетения функции иммунной системы, нарушения оттока слюны и расстройств кровообращения, обусловленных выключением (голод) жевательных (жевательной, крыловидных) мышц.

Радиальное, учитывая положение ветвей лицевого (VII) нерва и околоушного протока. В настоящее время при гнойном паротите отдают предпочтение продольному разрезу кпереди от козелка, т.е. в занижнечелюстной ямке с препаровыванием ветвей лицевого нерва.

№12. «Нейтральные» зоны – зоны лица, где отсутствуют ветви лицевого нерва. При неправильно выполненном разрезе возможны паралич лицевого нерва, слюнной свищ.

№13. Лицевой нерв и его ветви (височные, скуловые, щечные, краевая ветвь нижней челюсти, шейная). Электрофизиологический. Перевязкой наружной сонной артерии на протяжении (в сонном треугольнике).

№14. Ложе околоушной железы образуют жевательная, медиальная крыловидная, заднее брюшко двубрюшной, грудино-ключично-сосцевидная мышцы, мышцы «анатомического букета» (начинающиеся от шиловидного отростка), ветвь нижней челюсти и ее фасциальная капсула. В верхнезаднем (у наружного слухового прохода) и медиальном (глоточный отросток) отделах капсула развита слабо. Околоушная железа прочно связана с капсулой (в толщу железы проникают фасциальные перегородки), поднижнечелюстная – рыхло (между капсулой и железой находится клетчатка).

№15. Наружная сонная артерия. Перевязать эту артерию на протяжении в сонном треугольнике.

№16. Пазухи решетчатой кости имеют истонченные стенки, что определяет возможность перехода воспалительного процесса в глазницу и на зрительный нерв.

№17. Зев – граница ротовой и носовой полостей с носоглоткой: мягкое небо с язычком, небные дужки (небно-язычная – передняя, небно-глоточная – задняя), корень языка, задняя стенка глотки, содержащие лимфоэпителиальное кольцо в составе двух небных (между небными дужками), двух трубных (у глоточных отверстий слуховой трубы), глоточной и язычной миндалин. Частота воспаления миндалин обусловлена тем, что они являются первым барьером для инфекции из полости рта и носа в носоглотку. Глоточная миндалина называется аденоидной.

№18. Западение корня языка объясняет нарастание асфиксии. Язык следует вывести из ротовой полости с помощью языкодержателя и зафиксировать его к одежде булавкой или лигатурой.

№19. Корни 8 (реже 7 и 6) зуба отделены от нижнечелюстного канала тонким слоем кортикальной пластинки (в некоторых случаях могут находиться в канале), что объясняет быстрый переход воспалительного процесса (пульпита) на нижнечелюстной канал и возникновение неврита нижнего альвеолярного нерва (из третьей ветви V пары). Стенки канала неподатливы. При отеке происходит резкое сдавление нерва («тоннельный синдром»).

Шея