Лицевого отдела головы и шеи
ГОСУДАРСТВЕННОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ
ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ
«БАШКИРСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ
МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ РОСЗДРАВА»
ХИРУРГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ И
ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ
ЛИЦЕВОГО ОТДЕЛА ГОЛОВЫ И ШЕИ
Учебно-методическое пособие для студентов, обучающихся
по специальности 060101 – ЛЕЧЕБНОЕ ДЕЛО
Уфа 2009
УДК 617.52–089
ББК 54.5
Х – 50
Хирургическая анатомия и оперативная хирургия лицевого отдела головы и шеи: Учебно-методическое пособие для студентов специальности 060101 – Лечебное дело / Составители: Гумерова Г.Т., Султанова Г.Р., – Уфа: Изд-во ГОУ ВПО «Башгосмедуниверситет Росздрава», 2009. – 74 с.:19 ил.
Учебно-методическое пособие «Хирургическая анатомия и оперативная хирургия лицевого отдела головы и шеи» подготовлено в соответствии с типовой учебной программой по дисциплине «Оперативная хирургия и хирургическая анатомия» (М., 1995 г.), на основании рабочей программы (2002 г.), действующего учебного плана (2008 г.) и в соответствии с требованиями Государственного образовательного стандарта высшего профессионального образования по специальности 060101 – Лечебное дело.
Учебно-методическое пособие предназначено для самостоятельной (внеаудиторной) работы по оперативной хирургии и хирургической анатомии студентов по специальности 060101 – Лечебное дело. В нем детально излагаются основные вопросы хирургической анатомии и оперативной хирургии лицевого отдела головы и шеи, содержатся контрольные вопросы, тестовые задания и ситуационные задачи. Может быть использовано для проведения занятий с врачами-интернами, клиническими ординаторами и курсантами ИПО.
Рекомендовано в печать по решению Координационного научно-методического совета и утверждено решением Редакционно-издательского совета (РИС) ГОУ ВПО «Башкирский государственный медицинский университет Росздрава».
Рецензенты:
| Намоконов Е.В. | зав. кафедрой оперативной хирургии и клинической анатомии ГОУ ВПО «Читинская государственная медицинская академия МЗ РФ», д.м. н. профессор |
| Мурзабаев Х.Х. | зав. кафедрой гистологии ГОУ ВПО «Башкирский государственный медицинский университет МЗ РФ», д. м. н., профессор |
© ГОУ ВПО «Башкирский государственный
медицинский университет Росздрава», 2009
ОГЛАВЛЕНИЕ
Введение……………………………………………………………………………..4
1. Актуальность темы………………………………………………………………5
2. Учебные цели……………………………………………………………………..6
3. Материалы для самоподготовки
3.1.Лицевой отдел головы……………………………………………………….8
3.1.1. Хирургическая анатомия лицевого отдела головы……………………8
Мышцы лица………………………………………………………………….9
Передняя область лица……………………………………………………..10
Глазница…………………………………………………………………..10
Область носа……………………………………………………………...12
Область рта……………………………………………………………….13
Боковая область лица……………………………………………………….14
Поверхностная область………………………………………………….14
Область уха…………………………………………………………..14
Околоушно-жевательная область………………………………….22
Щечная область……………………………………………………..22
Глубокая область лица………………………………………………….24
3.1.2.Оперативная хирургия лицевого отдела головы……………………...28
3.2. Шея………………………………………………………………………….34
3.2.1.Хирургическая анатомия шеи………………………………………….34
Фасции шеи………………………………………………………………….35
Сосуды и нервы области шеи……………………………………………...37
Клетчаточные пространства шеи………………………………………….40
Органы шеи…………………………………………………………………43
3.2.2.Оперативная хирургия области шеи…………………………………...50
4. Задания для самоконтроля
4.1. Лицевой отдел головы……………………………………………………..57
4.2.Шея…………………………………………………………………………..66
5. Список литературы………………………………………………………………73
ВВЕДЕНИЕ
Учебно-методическое пособие «Хирургическая анатомия и оперативная хирургия лицевого отдела головы и шеи» предназначено для самостоятельной (внеаудиторной) работы студентов лечебного факультета по дисциплине хирургическая анатомия и оперативная хирургия.
Предлагаемое учебно-методическое пособие состоит из краткого изложения хирургической анатомии лицевого отдела головы и шеи, топографии органов и сосудисто-нервных образований, а также описания наиболее часто используемых оперативных вмешательств в данных областях.
Изложенный материал обосновывает локализации, особенности течения гнойно-воспалительных процессов, пороков развития и принципы оперативного лечения с учетом топографии данных областей.
Для самоконтроля исходного уровня знаний и усвоения материала представлены соответствующие тестовые вопросы для контроля исходных знаний и итогового контроля, наборы задач с вопросами к ним и эталонами ответов.
Предлагаемая литература позволит студентам лечебного факультета освоить тему «Хирургическая анатомия и оперативная хирургия лицевого отдела головы и шеи», а врачам–интернам, клиническим ординаторам и курсантам ИПО восстановить в памяти необходимые знания.
Список предлагаемой литературы в конце пособия позволит более углубленно изучить данную тему.
1. Тема и ее актуальность:
Область лица и шеи представляет интерес для специалистов разного профиля: общих хирургов, травматологов, нейрохирургов, оториноларингологов, стоматологов, челюстно-лицевых хирургов, косметологов, офтальмологов и др.
Область лица и шеи имеет ряд анатомических и физиологических особенностей, которые необходимо учитывать при выполнении оперативных вмешательств. К ним относятся поверхностное и глубокое расположение многочисленных крупных сосудов и нервов, сложный рельеф костей лицевого скелета, наличие клетчаточных пространств, близость инфицированных полостей – ротовой и носовой с придаточными воздухоносными пазухами, глотки, пищевода.
Знание топографической анатомии данных областей имеет большое значение в практической медицине в связи с неуклонным ростом онкопатологии (опухоли гортани, щитовидной железы, пищевода), большим количеством гнойно-воспалительных заболеваний и травм. Большинство операций области лица и шеи относятся к категории экстренных и выполняются по жизненным показаниям врачом любой специальности. Знание хирургической анатомии и оперативной хирургии органов шеи и лица, фасций, клетчаточных пространств и сосудисто-нервных образований позволит избежать трудностей при постановке диагноза и выполнении хирургических манипуляций.
Немаловажное значение имеет выбор направления разрезов в области лица и шеи. Знание хирургической анатомии и соблюдение косметических требований обеспечивают заживление раны первичным натяжением и образованием идеальных рубцов, тем самым не причиняя с эстетической точки зрения вреда здоровью пациента.
2. Учебные цели:
Для усвоения темы необходимо знать базисные знания:
1. Особенности строения шейных позвонков, треугольники шеи, фасции шеи по Шевкуненко.
2. Анатомию общей сонной артерии и ее ветвей, наружной и внутренней яремных вен, блуждающего и диафрагмального нервов, шейного сплетения, лимфатических сосудов и узлов шеи.
3. Анатомию мышц шеи.
4. Анатомию органов шеи: гортань, трахея, глотка, пищевод, щитовидная железа, паращитовидные и подчелюстные слюнные железы.
5. Строение костной основы лицевого отдела головы.
6. Анатомию черепно-мозговых нервов.
7. Анатомию мышц лица.
Для формирования умений студент должен знать:
1. Границы шеи.
2. Топографию органов шеи (гортань, трахея, глотка, пищевод, щитовидная железа, паращитовидные железы).
3. Топографию сосудисто-нервных пучков шеи.
4. Топографию фасций, фасциальных узлов и характеристику клетчаточных пространств шеи и пути сообщения.
5. Особенности кровоснабжения и лимфооттока органов шеи.
6. Доступы к органам и клетчаточным пространствам шеи.
7. Фасции и клетчаточные слои лица.
8. Границы, слои, фасции, клетчаточные пространства и сосудисто-нервные образования в околоушно-жевательной области.
9. Позадичелюстную ямку, ее границы, содержимое, анатомические связи и пути распространения гнойных процессов.
10. Околоушную железу, особенности ее капсулы, отношение к переднему отделу окологлоточного пространства, наружному слуховому проходу и пути распространения гноя при паротитах.
11. Анастомозы лицевой артерии как пути распространения гнойных процессов.
12. Топографию глубоких клетчаточных пространств лица. Сосудисто-нервные образования клетчаточных пространств. Анастомозы венозного крыловидного сплетения с синусами твердой мозговой оболочки. Практическое значение.
13. Сообщения клетчаточных пространств лица по ходу ветвей верхнечелюстной артерии, тройничного нерва и вен.
14. Методы вскрытия флегмон клетчаточных пространств лица.
15. Придаточные пазухи носа, их сообщение с носовыми ходами, отношение их к полости глазницы и черепа.
В результате разбора материала студент должен:
1. На фиксированном трупе показать проекционные линии сосудисто-нервных пучков области шеи с учетом топографии.
2. Показать клетчаточные пространства, возможные пути распространения гнойно-воспалительных процессов в прилежащие области и методы вскрытия гнойников шеи.
3. Произвести трахеотомию, коникотомию, крикоконикотомию.
4. Произвести вагосимпатическую блокаду по Вишневскому и блокаду по Х.С. Бикмухаметовой.
5. Показать технику операции по Николаеву на щитовидной железе.
6. Произвести доступ и перевязку наружной сонной артерии и внутренней яремной вены.
7. Ориентироваться в слоях мягких тканей при проведении хирургического разреза.
8. Проводить хирургическую обработку ран лица.
9. Вскрыть глубокую и поверхностную флегмоны лица и околоушной слюнной железы.
10. Обнажить выводной проток околоушной слюнной железы, ветви лицевого нерва.
11. Обнажить занижнечелюстную вену, наружную сонную артерию в занижнечелюстной ямке.
12. Распознать критическую зону «треугольник смерти».
13. Применять при работе в этих областях хирургический инструментарий общего и специального назначения.
3. Материалы для самоподготовки к освоению данной темы
Лицевой отдел головы
Рис. 6. Выход на кожу лица ветвей
Тройничного нерва.
1 - проекция на кожу n. supraorbitalis
(foramen supraorbitale);
2 - проекция на кожу n. infraorbitalis
(foramen infraorbitale);
3 - проекция на кожу n. mentalis
(foramen mentale).
Поверхностные лимфатические сосуды лица отводят лимфу в подбородочные, поднижнечелюстные, поверхностные лимфатические узлы околоушной железы, следуют соответственно ходу лицевой вены (рис. 7).
Глубокие лимфатические сосуды лица отводят лимфу преимущественно в систему миндалин, узлы языка, глубокие узлы лица и далее в глубокие шейные лимфатические узлы, яремно-лопаточно-подъязычный узел, яремно-шейные узлы, двубрюшно-яремный узел.
Рис. 7. Лимфатические сосуды и узлы головы и шеи:
1 - лимфатические сосуды головы; 2 - затылочные лимфатические узлы; 3 - околоушные лимфатические узлы; 4 - сосцевидные узлы; 5 - поднижнечелюстные лимфатические узлы; 6 - подбородочные лимфатические узлы.
Околоушно-жевательная область включает в свои пределы околоушную слюнную железу и жевательную мышцу. Собственная фасция этой области относительно плотная, окутывает околоушную железу, следует на жевательную мышцу, сопровождает проток околоушной слюнной железы и облегает жировой комок щеки (Биша).
Околоушная железа располагается в занижнечелюстной ямке позади ветви нижней челюсти и кпереди от грудино-ключично-сосцевидной мышцы.
Передняя стенка околоушной железы прилежит к латеральной поверхности жевательной мышцы, ветви нижней челюсти и к заднему краю медиальной крыловидной мышцы.
Медиальная стенка граничит с окологлоточным пространством, с шиловидным отростком височной кости и с мышцами, отходящими от него (mm. styloglossus, stylopharyngeus, stylohyoideus). Внутренняя яремная вена лежит здесь почти непосредственно на околоушной фасции.
Задняя стенка околоушной соприкасается с грудино-ключично-сосцевидной мышцей и задним брюшком двубрюшной мышцы и может доходить до сосцевидного отростка.
Латеральная стенка находится под кожей, покрыта подкожно-жировой клетчаткой.
Верхняя стенка железы идет впереди наружного слухового прохода кверху до скуловой дуги и прилегает сзади и снизу к нижней поверхности хрящевой части наружного слухового прохода, а также к сумке височно-нижнечелюстного сустава.
Нижняя стенка ложа околоушной железы отделяет ее от ложа поднижнечелюстной слюнной железы.
Околоушная железа окружена со всех сторон довольно плотной капсулой. От околоушной фасции в глубину отходят соединительно-тканные перегородки, которые подразделяют паренхиму железы на отдельные дольки. В связи с таким строением воспаление железы часто носит мигрирующий характер. После вскрытия гнойника в одной дольке через некоторое время приходится вскрывать другую дольку и делать так несколько раз.
Капсула железы развита различно и имеет «слабые места» на своем протяжении. Фасциальная капсула слабо развита на верхней поверхности железы, прилежащей к наружному слуховому проходу, в хрящевой части которого имеются отверстия (первое «слабое место»), и на внутренней поверхности ее, где глоточный отросток железы располагается между шиловидным отростком и внутренней крыловидной мышцей и непосредственно примыкает к переднему отделу окологлоточного пространства (второе «слабое место»). При гнойном паротите опорожнение гнойника может произойти в наружный слуховой проход или в переднее окологлоточное пространство.
Выводной проток околоушной слюнной железы располагается на передней поверхности жевательной мышцы и идет в горизонтальном направлении на 2,5-3 см книзу от скуловой дуги. Он проецируется на кожу лица по линии, идущей от основания мочки уха к углу ротовой щели. На уровне шестого или седьмого верхнего зуба проток околоушной железы открывается на слизистой оболочке в преддверии рта. Во время операции на лице проток определяется по многочисленным венозным сосудам, оплетающим его, ориентиром для его нахождения также может служить поперечная артерия лица, идущая выше протока, параллельно ему. В результате ранения протока образуются длительно незаживающие свищи, с трудом поддающиеся хирургическому лечению.
В толще околоушной железы проходят наружная сонная артерия с ее ветвями, занижнечелюстная вена, два нерва – лицевой и ушно-височный. Кроме того, здесь находятся поверхностные и глубокие околоушные лимфатические узлы.
Учитывая тесную связь околоушной железы с сосудами и нервами, проходящими через нее, гнойный процесс, развивающийся в околоушной железе, может вызвать поражение лицевого нерва, приводящее к парезу и параличу мимических мышц, или тяжелое кровотечение из разрушенных гноем сосудов.
Жировой комок щеки располагается в щечной области между щечной и жевательными мышцами. Он представляет скопление жировой клетчатки, заключен в довольно плотную фасциальную капсулу, образованную собственной фасцией лица. Это жировое образование отчасти контурирует овал лица.
Жировой комок щеки имеет отростки – височный, глазничный и крылонебный, которые, проникая в соседние области, могут служить путями распространения гнойных процессов на лице (табл. 1).
Тесно прилегая к верхней и нижней челюстям, жировой комок щеки может являться путем распространения гнойных воспалительных процессов одонтогенного происхождения, первично развивающихся в челюстях.
Глубокая область лица занимает подвисочную ямку и видна лишь при удалении части ветви нижней челюсти с венечным отростком и нижней части височной мышцы.
Содержимым глубокой боковой области лица являются глубокие жевательные мышцы (медиальная и латеральная крыловидные мышцы), кровеносные сосуды и нервы, окруженные рыхлой жировой клетчаткой, заполняющей клетчаточные пространства.
В глубокой области проходят верхнечелюстная артерия и нижнечелюстной нерв с их ветвями, а также находится венозное крыловидное сплетение.
Венозное крыловидное сплетениезанимает самое поверхностное положение и видно сразу после удаления фасции, покрывающей снаружи образования глубокой боковой области. Оно располагается на обеих поверхностях латеральной крыловидной мышцы, переходя на медиальную крыловидную мышцу. Отток крови из крыловидного сплетения осуществляется через занижнечелюстную вену. Важно, что крыловидное венозное сплетение связано анастомозами с пещеристым синусом твердой мозговой оболочки, с нижней глазной веной, из которой кровь оттекает также в пещеристый синус, с поверхностными венами лица посредством так называемой анастомотической вены, которая впадает в лицевую вену. Описанные венозные связи имеют большое клиническое значение в развитии внутричерепных осложнений при воспалительных процессах в области лица, так как являются путями переноса инфекции.
В глубокой боковой области лица находятся два клетчаточных пространства, расположенных между мышцами и описанных впервые Н.И. Пироговым. Височно-крыловидное пространство(spatium temporopterygoideum) заключено между конечным отделом височной мышцы и латеральной крыловидной мышцей. Межкрыловидное клетчаточное пространство(spatium interpterygoideum) находится между фасциями, окутывающими латеральную и медиальную крыловидные мышцы.
В этих пространствах, отграниченных одно от другого латеральной крыловидной мышцей и сообщающихся между собой, проходят сосуды и нервы, окруженные клетчаткой: верхнечелюстная артерия и ее ветви (a. maxularis), ветви нижнечелюстного нерва (n. mandibularis), венозное крыловидное сплетение (plexus venosus pterygoideus).
Клетчатка височно-крыловидного и межкрыловидного пространств непосредственно и по ходу сосудов и нервов переходит в соседние области, сообщая их между собой (табл. 1).
Клетчатка крылонебной ямки через круглое отверстие сообщается со средней черепной ямкой, через нижнюю глазничную щель – с полостью глазницы, со щечной областью - посредством щечного отрога жирового комка Биша, назад – по ходу челюстной артерии – с клетчаткой височно-крыловидного пространства.
Жевательно-челюстное клетчаточное пространство находится между жевательной мышцей и ветвью нижней челюсти. Вверху это пространство открыто и под скуловой дугой широко сообщается с подапоневротическим пространством височной области, расположенном между височным апоневрозом и наружной поверхностью височной мышцы. Кроме того, пространство имеет сообщение с клетчаткой глубокой боковой области по ходу жевательных сосудов и нервов. Воспалительные процессы в жевательно-челюстном клетчаточном пространстве чаще имеют одонтогенное происхождение.
В развитии гнойных процессов на голове значительную роль играет клетчатка, располагающаяся в окружности глотки, - окологлоточное и заглоточное клетчаточные пространства.
Окологлоточное пространство(spatium parapharyngeum) (рис. 8) находится кнутри от боковой глубокой области лица и ограничено снаружи медиальной крыловидной мышцей с межкрыловидной фасцией и ложем околоушной железы, снаружи и сзади — поперечными отростками шейных позвонков, снутри — боковой стенкой глотки. Вверху оно достигает основания черепа, а внизу — уровня подъязычной кости, где переходит в клетчатку дна полости рта. Снаружи окологлоточное пространство соприкасается с глоточным отростком околоушной железы.
Рис. 8. Окологлоточное клетчаточное пространство и клетчаточные
щели лица (схема):
1 - жевательно-челюстное клетчаточное пространство; 2 - mandibula; 3 - m. masseter; 4 - n. facialis; 5 - glandula parotidea; 6 - a. carotis externa; 7 - m. sternocleidomastoideus; 8 - m. digastricus; 9 - задний отдел окологлоточного пространства; 10 - v. jugularis interna; 11 - n. vagus, n. accessorius, gangl. cervicale superius truncus sympathicus; 12 - заглоточное пространство; 13 - a. carotis interna, n. hypoglossus; 14 - aponeurosis pharyngoprevertebralis; 15 - aponeurosis stylopharyngea; 16 - processus styloideus с начинающимися от него мышцами; 17 - глоточный отросток околоушной железы; 18 - передний отдел окологлоточного пространства; 19 - m. pterygoideus medialis
Различают два отдела окологлоточного пространства — передний и задний, границу между которыми образует шиловидный отросток с начинающимися от него мышцами и фасциальный листок, натянутый между шиловидным отростком и глоткой, так называемая шилодиафрагма (aponeurosis stylopharyngea).
В заднем отделе окологлоточного пространства проходят сосуды и нервы: снаружи лежит внутренняя яремная вена (v. jugularis interna), кнутри от нее — внутренняя сонная артерия (a. carotis interna) и 4 черепных нерва — языкоглоточный, блуждающий, добавочный и подъязычный, а также верхний шейный узел симпатического ствола. Вдоль внутренней яремной вены располагается самая верхняя группа глубоких шейных лимфатических узлов. По сосудистому влагалищу воспалительный процесс может распространяться из заднего окологлоточного пространства на шею и далее в средостение.
В переднем отделе окологлоточного пространства располагаются ветви восходящей небной артерии из а. facialis и одноименные вены, играющие роль в распространении воспалительного процесса из небных миндалин.
Заглоточное пространство(spatium retropharyngeum), расположенное между глоткой с ее фасцией и предпозвоночной фасцией, отделено от окологлоточного пространства перегородкой, которую образует фасциальный листок (отрог Шарпи), натянутый между предпозвоночной фасцией и фасцией глотки, — глоточно-позвоночный апоневроз (aponeurosis pharyngoprevertebrale).
Вверх пространство распространяется до основания черепа, а вниз — до уровня VI—VII шейных позвонков, где оно переходит в позадивисцеральное клетчаточное пространство шеи. Заглоточное пространство срединной перегородкой, идущей от шва глотки к предпозвоночной фасции, делится на два отдела — правый и левый, поэтому заглоточные абсцессы, как правило, бывают односторонними.
Шея
Хирургическая анатомия шеи
Шея (collum) человека имеет цилиндрическую форму и отграничена от головы линией, проходящей по нижнему краю нижней челюсти, верхушке сосцевидного отростка, верхней выйной линии и наружному затылочному бугру. От верхней конечности, спины и груди ее отделяют яремная вырезка грудины, ключица и линия, проведенная от акромиального отростка лопаток к остистому отростку VII шейного позвонка.
Основу костного остова шеи представляет шейный отдел позвоночника, где имеются свои особенности и отличительные признаки.
Шейный отдел позвоночного столба состоит из семи шейных позвонков (С1—С4). Тела шейных позвонков имеют меньшую величину по сравнению с нижележащими отделами позвоночного столба. Каждый поперечный отросток шейного позвонка имеет отверстия, совокупность которых в шее образует канал на протяжении I—VI шейных позвонков, в котором проходит позвоночная артерия. На концах поперечных отростков имеются два бугорка — передний и задний. Передний бугорок VI шейного позвонка сильно развит и носит название сонного бугорка. Он является хорошим анатомическим ориентиром для сосудов.
Позвоночный канал. Шейный отдел позвоночного канала на поперечном разрезе имеет форму треугольника.
Содержимое позвоночного канала составляют спинной мозг с его оболочками, а также венозные сплетения, рыхлая жировая и соединительная ткань, расположенная между твердой мозговой оболочкой и стенками позвоночного канала, в которой проходят ветви сосудов, направляющихся к спинному мозгу, и, кроме того, спинальные ганглии и спинальные нервы, выходящие из межпозвоночных отверстий.
Оболочки спинного мозга являются продолжением оболочек головного мозга.
Твердая оболочка спинного мозга в позвоночном канале делится на два листка, из которых наружный прилегает к стенкам позвоночного канала и тесно связан с надкостницей и связочным аппаратом. Внутренний листок образует мешок, который тянется до 2-3 крестцовых позвонков. Пространство между двумя листками называется эпидуральным.
Паутинная оболочка спинного мозга отделена от твердой мозговой оболочки посредством субдурального пространства, а от мягкой оболочки спинного мозга широким подпаутинным пространством.
Мягкая оболочка спинного мозга непосредственно окружает спинной мозг и содержит сосуды, вступающие в него с поверхности. Она тесно соединена с наружной поверхностно спинного мозга и связана с паутинной оболочкой многочисленными соединительно-тканными пучками, пронизывающими подпаутинное пространство, сообщающееся с одноименным пространством головного мозга и содержащее спинно-мозговую жидкость.
Передние и задние корешки спинномозговых нервов проходят через подпаутинное пространство и, направляясь к межпозвоночным отверстиям, соединяются, образуя спинно-мозговые нервы.
Только первые 3—4 спинномозговые нерва образуются из горизонтально идущих корешков. Корешки следующих нервов направляются вкось, причем угол, образуемый ими со спинным мозгом, тем острее, чем дальше книзу расположено место выхода данного корешка из спинного мозга.
Шея делится условной фронтальной плоскостью, проведенной через поперечные отростки шейных позвонков, на переднюю и заднюю области.
В передней области шеи расположены жизненноважные органы и сосудисто-нервные пучки.
Фасции шеи.
На шее, согласно классификации В.Н. Шевкуненко, выделяют 5 фасций (рис.10):
1) поверхностная фасция,
2) поверхностный листок собственной фасции,
3) глубокий листок собственной фасции,
4) внутришейная фасция,
5) предпозвоночная фасция.
Рис. 10. Фасции шеи на поперечном разрезе (схема):
1 – вены непарного щитовидного сплетения; 2 – v. jugulаris anterior; 3 – m. sternohyoideus; 4 – m. sternothyroideus; 5 – а. саrоtis соmmunis, v. jugulаris interna, n. vаgus; 6 – m. рlatysma; 7 – m. оmоhyoideus; 8 – m. sternocleidomastoideus; 9 – m. scalenus anterior et n. cеrvicalis VII; 10 – mm. scalenus medius et posterior; 11 – m. tгареzius; 12 – тело VII шейного позвонка; 13 – v. jugulаris externa; 14 – а. et v. vегtebгаlis; 15 – truncus sympaticus сеrvicalis; 16 – пищевод; 17 – щитовидная железа; 18 – трахея.
По срединной линии шеи 2, 3 и 4 фасции срастаются между собой, образуя так называемую белую линию шеи шириной 2–3 мм. По существу, белая линия шеи является фасциальным узлом, так как имеет все 3 признака, характерные для узлов:
1) представляет собой стык различных фасций;
2) связана через собственную фасцию с костным остовом (поперечными отростками шейных позвонков);
3) включает в свой состав анатомические образования.
Значение фасций определяется не только тем, что они ограничивают клетчаточное пространство и щели, т.е. те зоны, в которых обычно развивается нагноительный процесс, но также их связью с сосудисто-нервными образованиями.
При ранениях груди нередко прибегают для профилактики шока к шейной вагосимпатической блокаде. Это выполнение которой должно учитывать хирургическую анатомию четвертой и пятой фасций по отношению к блуждающему нерву и симпатическому стволу.
Следует отметить также, что шейные фасции прочно связаны со стенками вен посредством соединительно-тканных тяжей, что не позволяет венам спадаться при ранении. Поэтому повреждение вен шеи опасно тем, что вследствие близости правого предсердия и присасывающего действия грудной клетки может произойти воздушная эмболия.
Сосуды и нервы области шеи.
Поверхностные вены шеи: наружная яремная, передняя яремная и срединная вена шеи.
Наружная яремная вена идет по направлению сверху вниз от угла нижней челюсти к середине ключицы вдоль заднего края мышцы грудино-ключично-сосцевидной. Прободая собственную фасцию, она впадает в подключичную или внутреннюю яремную вену или образованный ими венозный угол.
Передняя яремная вена расположена кнаружи от средней линии шеи. Она спускается от подбородка вниз до яремной вырезки грудины, прободает 2-ю фасцию, попадает в межапоневротическое клетчаточное пространство и образует венозную яремную дугу.
Срединная вена шеи располагается по ходу белой линии, она слабо выражена. Ее топография важна при выполнении срединных разрезов шеи.
Поверхностные нервы шеи (рис. 11) происходят из шейного сплетения и выходят под кожу у середины заднего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Большой затылочный нерв – крупная ветвь идет косо вверх, пересекая грудино-ключично-сосцевидную мышцу вместе с наружной яремной веной. Малый затылочный нерв поднимается вверх вдоль заднего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы.
Поперечный нерв шеи пересекает середину наружной поверхности грудино-ключично-сосцевидной мышцы, в поперечном направлении и у ее переднего края делится на верхнюю и нижнюю ветви.
Рис. 11. Поверхностные вены и нервы шеи:
1,6 - m. р1аtisma; 2 - гаmus соlli n. facialis; 3 - анастомоз между v. геtromandibularis еt v. jugularis interna; 4 - v. jugularis externa; 5 - v. jugularis anterior; 7 - nn. supraclavicularis anteriores; 8 nn. supraclavicularis medii; 9 - nn. supraclavicularis posteriores; 10 – m. trapezius; 11 - n. ассеssorius; 12 - n. transverses соlli; 13 - n. auricularis magnus; 14 - n. oссipitalis minor; 15 – vasa oссipitalia еt n. oссipitalis major; 16 - m. sternocleidomastoideus; 17 - v. auricularis posterior
Среди глубоких образований шеи основным элементом является основной сосудисто-нервный пучок шеи.
В его состав входят общая сонная артерия, внутренняя яремная вена, блуждающий нерв (рис. 12).
11 12 13 14 15
37 36 35 34 33 32 31 30 29 28
Рис. 12. Сосудисто-нервный пучок шеи.
Предлестничный и межлестничный промежутки:
1 - m. digastricus; 2 - v. jugularis interna; 3 -n. ассеssorius; 4 - а. осcipitalis; 5 - а.auricularis posterior; 6 - а. сагоtis ехterna; 7 - n. glossopharingeus; 8 - а. pa1аtina аsсеndens; 9 - а. fasialis; 10 - m. masseteг; 11 - v. fasialis; 12 - ganglion submandibulare; 13 - n. lingualis; 14 - ductus submandibularis; 15 - v. lingualis; 16 - m. mуlohyoideus; 17 - m. hyoglossus; 18 - а. lingualis; 19 - os hyoideum; 20 - membrane thyroidea; 21 - а. 1агуngea suреperioг еt n. 1агуngea suреperioг; 22 - 1агуnx; 23 - m. соnstrictor phагуngis inferior; 24 - а. thyгoidea suреrioг; 25 - m. cricothyroideus; 26 - а. сагоtis соmmunis; 27 - glandula thyroidea; 28 - а. thyroidea inferior; 29 - n. vagus; 30 - v. vertebralis; 31 - truncus thyreocervicalis; 32 - n. phrenicus; 33 - m. scalenus anterior; 34 - v. subclavia; 35 - а. suprascapularis; 36 - а. subclavia; 37 - а. transversa colli; 38 - клетчатка, расположенная под вторым листком шейной фасции; 39 - а. ceгvicalis superficialis; 40 - клетчатка, расположенная под пятым листком шейной фасции; 41 - m. sса1еnus medius; 42 - а. ceгvicalis аscendens; 43 - аnsа ceгvicalis; 44 - plexus ceгvicalis; 45 - n. vаgus; 46 - n. occipitalis minoг; 47 - m. sternocleidomastoideus.
Проекция на кожу определяется по линии, соединяющей середину расстояния между углом нижней челюсти и вершиной сосцевидного отростка с грудино-ключично-сосцевидным сочленением справа и с латеральным краем грудино-ключично-сосцевидной мышцы слева.
Общая сонная артерия находятся на уровне верхнего края щитовидного хряща, в области сонного треугольника. Она делится на внутреннюю и наружную сонные артерии.
Клетчаточные пространства
На шее выделяют около 25 клетчаточных пространств. Из них наиболее практическую значимость представляют шесть основных пространств и несколько клетчаточных щелей. Пространства отграничены от соседних анатомических образований и друг от друга шейными фасциями.
1. Межапоневротическое надгрудинное клетчаточное пространство (spatium interaponeuroticum) представлено в виде узкой щели, расположенной над яремной вырезкой грудины и ключицей. Оно образовано второй и третьей фасциями.
Содержит клетчатку и яремную венозную дугу.
Источники гнойников: остеомиелит рукоятки грудины, гнойные миозиты грудино-ключично-сосцевидной области.
Сообщения: воспалительный процесс через имеющиеся по бокам отверстия распространяется в парные слепые Груберские мешки, оттуда в предтрахеальное клетчаточное пространство и в переднее средостение.
2. Предвисцеральное клетчаточное пространство (spatium previscerale), образуется между париетальным и висцеральным листками четвертой фасции. Нижняя часть его, соответствующая трахее, носит название предтрахеальной клетчатки.
Содержит: непарное венозное сплетение (в 10 % случаев проходит a. thyroidea ima).
Источники гнойников: ранения или повреждения гортани, трахеи, струмиты.
Сообщения: на уровне рукоятки грудины клетчатка отделена от переднего средостения непрочной перегородкой, образующейся переходом париетального листка четвертой фасции с задней поверхности грудины на висцеральный листок трахеи.
3. Позадивисцеральное клетчаточное пространство (spatium retroviscerale) находится между висцеральным листком четвертой и пятой фасций.
Содержит глотку, пищевод.
Источники гнойников: осложнения при инородных телах и ранениях пищевода.
Сообщения: свободное - с задним средостением, распространяется от основания черепа до диафрагмы. Гной в этой клетчатке может перфорировать трахею, глотку, пищевод.
4. Клетчаточное пространство сосудисто-нервного пучка (spatium vasonervorum) представляет собой мощный фасциальный футляр с большим количеством рыхлой соединительной ткани, окутывающий главный сосудисто-нервный пучок шеи.
Содержит клетчатку, лимфатические узлы.
Источники гнойников: переход инфекции с соседних областей, чаще по лимфатическим путям.
Сообщения: гной распространяется вверх и вниз по ходу сосудов и нервов главного сосудисто-нервного пучка шеи. Тяжелым осложнением при этих флегмонах является расплавление стенки сосудов (общей сонной артерии, внутренней яремной вены) с последующим кровотечением.
5. Предпозвоночное клетчаточное пространство (spatium prevertebrale) – глубокое остефиброзное пространство, расположенное между шейными позвонками и предпозвоночной фасцией.
Содержит: длинные мышцы шеи, симпатического ствола.
Источники гнойников: туберкулезное поражение шейных позвонков (натечные абсцессы).
Сообщения: разрушив листки предпозвоночной фасции, гной может проникнуть в боковую область шеи и далее по ходу подключичной артерии и плечевого сплетения достигнуть подмышечной впадины.
6. Клетчаточное пространство боковой области шеи (spatium colli laterale) заключено между поверхностным листком собственной фасции и предпозвоночной фасцией. Спереди пространство ограничено фасциальным влагалищем главного сосудисто-нервного пучка шеи, а сзади - краем трапециевидной мышцы.
Содержит клетчатку, мелкие сосуды и нервы, лимфатические узлы.
Источники гнойников: аденофлегмоны.
Сообщения: с лопаточной, подмышечной и глубокими отделами передней области шеи.
Органы шеи:
- поднижнечелюстная слюнная железа;
- гортань, трахея;
- глотка, пищевод;
- щитовидная железа;
- паращитовидные железы;
- основной сосудисто-нервный пучок шеи.
Поднижнечелюстная слюнная железа – парный орган. Капсула железы образуется 2-й фасцией. Выводной проток открывается в подслизистую оболочку дна полости рта. Проток проходит вместе с язычной артерией, ве