Оперативная хирургия органов средостения

Экстирпация пищевода по Тореку-Добромыслову.Боковая (заднебоковая) торакотомия справа в 5-6 межреберье. Рассечение медиастинальной плевры. Выделение пищевода вместе с опухолью. Удаление пищевода. Оральный конец выводится на шею справа в виде стомы. Конец пищевода на уровне диафрагмы ушивается наглухо. Накладывается гастростома.

Операция при атрезии пищеводапроводится у новорожденных. Доступ чрезплевральный или внеплевральный правосторонний. Резекция в месте атрезии с прямым пищеводным анастомозом. При атрезии более 2 см выполняется двойная эзофагостомия по Баирову. Оральный конец пищевода выводится в виде стомы на шею слева, дистальный конец пищевода вшивается в разрез брюшной стенки (тип гастростомы для кормления ребенка). В последующем - пластика пищевода.

Пластика пищевода(искусственный пищевод). Осущест­вляется сегментом тонкой или толстой кишок на питающих сосудах. Кишка проводится до шеи, где анастомозируется с шейным отделом пищевода, а внизу - с желудком. Способы проведения кишки: подкожно, загрудинно, через плевральную полость. Возможна пластика пищевода из большой кривизны желудка.

Пункция перикарда.

Показания: скопление жидкости в полости перикарда (гидроперикардиум, гемоперикардиум, экссудативный перикардит).

Обезболивание - местная анестезия 0,5% раствором новокаина.

Длинную иглу, соединенную со шприцем, вводят между мечевидным отростком и левой реберной дугой в краниальном направлении под углом 45° к поверхности тела (рис.18а). Прокалывают кожу, подкожную клетчатку, прямую мышцу живота с апоневрозом. Подход к перикарду чувствуют по начинающимся колебаниям иглы в ритме сокращений сердца.

Игла проходит через диафрагму в области левого грудино-реберного треугольника (щель Ларрея) и попадает в нижний поперечный синус перикарда(рис.18б).

После прокола перикарда через иглу эвакуируют жидкость, количество которой может достигать 1- 2 л.

Рис.18 . Варианты пункции полости перикарда (а, б).

а – место вкола; б – проекция иглы на сагиттальном распиле.

Перикардэктомия.

Операцию производят при хронических слипчивых воспалениях перикарда, которые часто сопровождаются сдавлением сердца и полых вен.

Обезболивание - эндотрахеальный наркоз.

Оперативный доступ - продольная стернотомия.

Иссечение перикарда начинают с левого желудочка, затем освобождают левое предсердие, устья легочной артерии и аорты, правый желудочек и в конце операции - правое предсердие и устья полых вен.

Важно правильно найти слой между перикардом и эпикардом. После этого края рассеченного перикарда захватывают зажимами и постепенно тупым и острым путем освобождают эпикард. Кальцинированные участки, глубоко проникающие в миокард, обходят вокруг и оставляют на эпикарде в виде островков. Обызвествленные участки перикарда скусывают щипцами Пистона или Люэра.

Особую осторожность следует соблюдать при иссече­нии перикарда в области венечных сосудов, предсердий и полых вен. После перикардэктомии оставляют дренаж в переднем средостении.

Классификация основных форм кист и опухолей средостения:

1) кисты — целомические (перикардиальные), эпителиальные (бронхогенные), энтерогенные (эзофагеальные, гастрогенные), паразитарные (эхино кокковые) и - менингеальные (наблюдаются крайне редко); 2) доброкачественные опухоли — неврогенные, мезенхимального происхождения (липомы, фибромы, гемангиомы, лимфангиомы, ганглионарная гиперплазия лимфатических узлов — синдром Кастлмена, остеомы, хондромы, гиберномы), тимомы, загрудинный зоб, тератоидные образования; 3) злокачественные опухоли — первичные (лимфогранулематоз, лимфосаркомы, злокачественные сосудистые опухоли, остеобластомы, хондросаркомы, нейробластомы, злокачественные тимомы) и метастатические (метастазы рака и сарком различных органов, метастазы меланомы).

Пункция сердца при реанимации.Точка вкола иглы расположена в 4-м межреберье слева на 1,5-2 см от края грудины. Игла попадает обычно в полость правого желудочка, о чем свидетельствует появление крови в шприце. Быстро вводится смесь 10 мл 10% хлористого кальция и 1 мл адреналина.

Оперативные доступы к сердцу:

1. левосторонняя торакотомия в 3-4-5-6-м межреберьях по показаниям;

2. продольная стернотомия;

3. поперечная стернотомия;

4. продольно-поперечная стернотомия.

Распил грудины необходимо проводить строго по срединной линии. При ушивании раны после стернотомии обязательно прочное скрепление костных краев грудины, ушивание собственной фасции с надкостницей, подкожной клетчатки с поверхностной фасцией, а затем наложение частых швов на кожу.

Операции при ранении сердца.Переднебоковая торакотомия в 5-м межреберье слева. Перикард рассекается продольно, чтобы не повредить левый диафрагмальный нерв. Рана сердца прикрывается пальцем. Швы - синтетической нитью на атравматической игле отдельные узловатые или П-образные. Можно прошивать все слои, включая эндокард. На рану предсердия и ушка сердца обычно накладывается непрерывный шов. Редкие швы на перикард. Дренаж левой плевральной полости.

Операция при незаращенном артериальном протоке(Боталлов проток). Боковая (переднебоковая) торакотомия в 3-м межреберье слева. Проток между легочным стволом и дугой аорты прошивают, перевязывают и пересекают. Возможно использование сшивающих аппаратов для прошивания протока. Эндоваскулярная окклюзия артериального протока производится без вскрытия грудной полости. С помощью операционного сосудистого катетера через правое предсердие, желудочек и легочной ствол к боталлову протоку подводится окклюдер из полиуретана. Просвет протока (диаметром не более 1 см) перекрывается окклюдером в виде пробки с усиками. Катетер вводится через вены верхней или нижней конечности.

Операции при коарктации аорты(врожденном сужении перешейка аорты):

1) резекция аорты в месте сужения и наложение прямого аортального анастомоза (при протяженности сужения не более 1-1,5 см);

2) резекция аорты в месте сужения и замещение дефекта трансплан­татом (синтетическим сосудистым или консервированным сосудом);

3) продольное рассечение аорты в месте сужения и вшивание ромбовидной "заплаты" из синтетической ткани;

4) шунтирование за счет пересечения и переброса левой подключичной артерии ниже места сужения.

Последние две операции применяются редко.

Реконструктивные операции на сердцепредставляют группу сложных операций, которые выполняются при врожденных пороках сердца и при тяжелых формах приобретенных пороков. Это замещение клапанов сердца, закрытие дефектов межпредсердной и межжелудочковой перегородок, операции при пороках Фалло.

Операции при ИБС- аортокоронарное шунтирование. Между аортой и венечными артериями вшиваются сосудистые трансплантаты - шунты. Обычно аортокоронарных шунтов несколько. Для этого используют отрезки взятой у того же больного большой подкожной вены бедра. Клапаны вены удаляются. При развитии аневризмы сердца после инфаркта миокарда возможно иссечение аневризмы, шов мышцы сердца с укрытием линии швов диафрагмальным лоскутом по Б. В. Петровскому. Операции аортокоронарного шунтиро­вания относятся к наиболее распространенным операциям на сердце.

Трансплантация сердцаосуществлена впервые в Кейптауне в 1967 году К. Бернаром. Перспективы операции пока проблематичны.

Искусственное сердце- подключение к системе кровообращения механического аппарата, который и обеспечивает кровоток. Операция имеет множество технических и морально-этических проблем.