Схема временного распределения опухолевой дозы при облучении саркомы Юинга у детей.

Дни недели	Длительность курса лучевого лечения в неделях (дозы в Гр)
1 неделя	2 неделя	3 неделя	4 неделя	5 неделя
	1,0 1,0 1,0 0,8+0,8* 0,8+0,8	1,5+0,8 0,8+0,8 1,0+1,0 1,0+1,0 1,2+1,2	1,5+1,5 1,2+1.2 1,2+1,2 1,2+1,2 1,2+1,2	1,0+1,0+1,0 1,2+1,2 1,2+1,2 1,0+1,0+0,8 1,0+1,0+0,8	1,0+1,0+1,0 1,0+1,0+0,8 1,2+1,2 1,2+1,2 1,2+1,2+1,2
Суммарная доза за неделю	6,2	10,3	12,6	13,4	14,2

Примечание: * интервал между фракциями 4 часа.

Из табл. 42 видно, что суммарная очаговая доза в 6,2 Гр, подве­денная в течение 1-й недели лечения, увеличивается до 14 Гр в конце курса. При отсутствии в опухоли гипоксических радиорезистентных клеток оптимальным является монотонное увеличение поглощенных доз к концу курса лечения. Использование небольших доз в начале облучения способствует стиханию сопутствующих воспалительных про­цессов, а следовательно, ведет к улучшению кровообращения в опухо­ли, что улучшает ее оксигенацию. По мере повышения общей радио­чувствительности опухолевых тканей и увеличения доли делящихся клеток необходимо повышать величину недельной очаговой дозы. Для сохранения нормальных растущих тканей ребенка разработанным ре­жимом облучения предусматривается использование мультифракционирования. Предварительные данные по использованию данного кур­са облучения показали, что он хорошо переносится больными, и у детей, прослеженных в сроки более 18 месяцев, клинических призна­ков лучевых повреждений нормальных тканей мы не наблюдали.

Оперативное лечение

Радикальное удаление первичной опухоли с минимальными косметическими и функциональными нарушениями, выполненное после неоадъювантной химиотерапии в большинстве случаев обес­печивает стойкое местное излечение саркомы Юинга. Особые слож­ности имеются при опухолях тазовых костей. Только в редких слу­чаях в этой зоне встречаются первично операбельные опухоли. Боль­шинство из них имеет большие размеры с инвазией мягких тканей и проникновением в полость таза. Однако, как указывают некоторые исследователи, даже в этих случаях удается выполнить резекцию остаточной опухоли после начальной химиотерапии. И все же, во многих случаях, если не во всех, оперативное вмешательство долж­но дополняться лучевым лечением.

Химиотерапия

По мере совершенствования противоопухолевой лекарственной терапии была показана активность ряда препаратов: циклофосфамида, хлорамбуцила, ифосфамида, винкристина, актиномицина-Д, 5-фторурацила и, особенно, адриамицина. Большие успехи в лече­нии детей с саркомой Юинга обусловлены созданием схем интен­сивной полихимиотерапии (Bacci et al., 1982; Nesbitat et al., 1990). Данные, полученные международной группой по изучению сарко­мы Юинга (JESS) достоверно показали преимущества 4-компонентного режима химиотерапии (винкристин, актиномицин-Д, циклофосфамид и адриамицин) по сравнению с 3-компонентной схемой (актиномицин-Д, винкристин и циклофосфамид) как по числу дли­тельно живущих детей (74% и 54%), так и по эффективности мест­ного излечения опухоли (96% и 86%) (Nesbit et al., 1990). К анало­гичному выводу ранее пришли Rosen et al. (1981).

В последних сообщениях (JESS-II) было показано, что прове­дение высокодозной курсовой полихимиотерапии более эффектив­но по сравнению с обычной протяженной лекарственной терапией, по числу длительно живущих больных без рецидивов заболевания (5 лет - 68% и 48%; Burgert et al., 1990).

Недавно было показано, что комбинация ифосфамида и этопозида весьма эффективна у больных с неудачной начальной химиоте­рапией (Miser et al., 1987).

В заключение хотелось бы привести в виде примера схему лече­ния больных саркомой Юинга, предложенную Oberlin et al. (1992) .

Метастазы

У больных саркомой Юинга во время установления диагноза в 10—35% случаев выявляются отдаленные метастазы. Прогноз заболе­вания у этих детей значительно хуже, чем у больных с локализован­ной формой болезни. При этом он несколько лучше у детей, имею­щих легочные метастазы по сравнению с пациентами, у которых выявляются метастазы в кости. Лечение этих пациентов начинается с полихимиотерапии и дополняется проведением облучения. Для про­ведения лечения рекомендуется использовать такие же схемы, что и при локализованной саркоме. Например, режим, предложенный Nesbit et al. (1990): 1. Первая фаза (0—8 недели) — винкристин 1,5 мг/м², внутривенно, 1, 8, 15, 22, 29, 36 дни; циклофосфамид 500 мг/м², внутривенно, 1, 8, 15, 22, 36 дни; доксорубицин 60 мг/м², внутривенно, 36-й день; одновременно лучевая терапия первичной опухоли. 2. Вто­рая фаза (9—68 недели) — дактиномицин 0,015 мг/кг, внутривенно, 1—5 дни; винкристин 1,5 мг/м², внутривенно, 15, 22, 29, 36 дни; цик­лофосфамид 500 мг/м², внутривенно, 15, 22, 29, 36, 43 дни; доксору­бицин 60 мг/м², внутривенно, 43-й день. Лечение повторяется после перерывов длительностью 3 недели, 6 раз. 3. Фаза третья (69—98 неде­ли) — дактиномицин 0,015 мг/кг, внутривенно, 1—5, 7 дни; винкри­стин 1,5 мг/м², внутривенно, 15, 22, 29, 36, 43 дни; циклофосфамид 500 мг/м², внутривенно, 15, 22, 29, 36, 43 дни. Лечение повторяется 3 раза с перерывами в три недели.

В последующем периоде проводится тотальное или тотально-локальное облучение легких. В возрасте до 4-х лет доза излучения на всё легкое, по мнению Williams (1973), Carlos (1973), должна быть в пределах 12—15 Гр, подводимых по 1,5 Гр ежедневно 5 раз в неде­лю (ВДФ =21). Pearson et al. (1964) проследили за судьбой 25 детей, получивших облучение легких в дозе 15 Гр. Только один больной умер через 18 лет от легочно-сердечной недостаточности, которая развивалась на фоне пневмофиброза.

У детей более старшего возраста радиотолерантность легоч­ной ткани приближается к устойчивости взрослых людей, у кото­рых облучение всего легкого в дозе 16 Гр (по 2 Гр 5 раз в неделю, ВДФ = 26) может привести к развитию плеврита только у 5% боль­ных. При одновременном применении ионизирующих излучений и противоопухолевых лекарств такой же эффект может наблюдать­ся, если суммарные дозы снижаются на 15—20%.

В НИИ ДО ОНЦ РАМН при лучевом лечении больных с легоч­ными метастазами использовали методику гиперфракционирования. Поэтому мы сочли возможным тотальную дозу на легкое увеличить на 10—15%. При одностороннем поражении лучевому воздействию подверглось только одно легкое. На 1-м этапе оно облучалось в дозе 16,8 Гр (ВДФ = 26) с целью лечебного воздействия не только на клинически выявляемые метастазы, но и на субклинические их фор­мы. Изоэффективная доза на метастазы при этом достигала 19 Гр (ВДФ =31). Суточная доза 2,4 Гр дробилась на два сеанса по 1,2 Гр за сеанс и с 4-часовым интервалом между последними; лечение про­должалось 7 дней, давалось 14 фракций в неделю.

На 2-м этапе облучение продолжалось локально и только в зоне оставшихся метастазов по той же методике подведения форм излу­чения.

При двустороннем поражении первично тотально облучалось наиболее пораженное метастазами легкое, затем второе. К локально­му облучению метастазов в первом легком приступали через 2 недели по окончании тотального лучевого воздействия на второе. Оценива­лась эффективность 1-го этапа лечения и, в случае наличия призна­ков метастазов, проводилось локальное их дооблучение. И, наконец, аналогичная тактика была использована при определении необходи­мости локального облучения отдаленных метастазов во втором лег­ком. Величина доз и методика их подведения на каждое легкое и метастазы были аналогичны указанным выше.

Как показал анализ полученных данных, полная регрессия ме­тастазов наблюдалась у 100% детей.

При множественных метастазах в кости, не пораженные ими зоны подлежат локальному облучению. При этом нет необходимо­сти облучать всю кость, в которой локализуется метастаз (Wessal-owski et al., 1988). К сожалению, несмотря на хорошую начальную реакцию костных опухолевых очагов, только 10% детей живут 2 года без рецидива заболевания. Однако уже сейчас получены обнадежи­вающие результаты при использовании интенсивных высокодозных курсов химиотерапии с пересадкой костного мозга (Burdachi, 1991). Но эти режимы находятся еще в стадии клинического изучения.