Принципы лечения больных саркомой Юинга

До появления новых эффективных противоопухолевых лекар­ственных препаратов и рациональных схем полихимиотерапии бо­лее 90% детей погибали в течение 2—5 лет после установления диаг­ноза заболевания от метастазов в легкие и/или кости. В настоящее время считается общепринятым комбинированное лечение детей с саркомой Юинга, которое начинается только после морфологиче­ского подтверждения диагноза. Обязательными компонентами та­кого лечения являются мероприятия, направленные на излечение первичного очага (лучевая и/или оперативная терапия) и метастазов (системное интенсивное лекарственное лечение). Комбинированное лечение значительно улучшило драматизм прогноза данного заболе­вания. Излечение первичного очага новообразования достигается у 80—95% больных, а 5-летняя продолжительность жизни увеличива­ется до 60-70%.

Лучевая терапия

Лучевое лечение широко использовалось из-за высокой радио­чувствительности саркомы Юинга с целью излечения первичной опухоли. С увеличением числа больных, живущих длительные сро­ки в результате успешного использования полихимиотерапии, ост­ро возникли проблемы локальных рецидивов, развивающихся после облучения (Thomas et al., 1984). Последнее стало толчком к расши­рению показаний к оперативному лечению первичной опухоли (Kin-sella et al., 1984). Из-за вариабельности морфологического строения саркомы Юинга и разнообразия тактических и технических подхо­дов к облучению весьма трудно дать точную оценку возможности развития местного рецидива после лучевого лечения. Однако можно с уверенностью сказать, что радиокурабельность первичной опухо­ли во многом определяется ее размером и степенью регрессии ново­образования после проведения начальной полихимиотерапии (Dunst et al., 1988, 1991).

При решении плана лечения ребенка с саркомой Юинга, после проведения начальной химиотерапии основное внимание уделяется проблеме полного излечения первичного новообразования. При этом особо выделяются клинические данные, дающие представление о реакции опухоли на лекарственную терапию. По данным Oberlin et al. (1992), имеется достоверная связь между клиническими при­знаками эффективности лечения и морфолоческим лекарственным патоморфозом. Почти у всех детей с незначительной регрессией но­вообразований морфологически находили в опухоли более 50% жиз­неспособных злокачественных клеток. При определении показаний к использованию ионизирующих излучений для лечения предлага­ется руководствоваться двумя важными факторами: радикальностью выполненной операции и степенью лекарственного патоморфоза. В случаях полного удаления опухоли (что подтверждается морфологи­ческим исследованием) и наличия патоморфоза III—IV степени лу­чевое лечение может быть опущено из комплекса лечебных средств, используемых при лечении саркомы Юинга. Однако оно должно быть использовано после нерадикальных оперативных вмешательств при наличии патоморфоза 1—11 степени; в случаях, когда удаленная опухоль морфологически не исследовалась на предмет определения радикальности ее удаления и в случаях, когда оперативное вмеша­тельство ведет к значительным функциональным дефектам. Кроме того, лучевая терапия должна быть проведена при наличии техниче­ски неудалимого новообразования.

Было показано, что при лечении детей без оперативного вме­шательства лучевая терапия (в дозе 55—60 Гр) проводилась после или во время курса лекарственного лечения, число местных рециди­вов достигало 31%. В то же время, после консервативных вмешательств без облучения они были зарегистрированы у 10% детей, а с послеоперационным облучением в дозе 40 Гр их не было. В группе больных, у которых оперативное вмешательство было нерадикаль­ным и дополнялось лучевым воздействием, рецидивы были диагно­стированы в 27% случаев (Oberlin et al., 1992).

Лучевая терапия в настоящее время проводится с применением источников мегавольтного излучения (гамма-установок, различного рода ускорителей).

При локализации опухоли в длинных костях облучению под­вергается вся пораженная кость (рис. 56), за исключением, если воз­можно, отдаленного от первичного очага эпифиза. В зону также вклю­чаются 4—5 см нормальных тканей от края мягкотканного компо­нента опухоли. Рациональным при дистационной гамма-терапии является облучение с 3-х полей или с 2-х при небольших по окружности конечно­стях, например, предплечье. При трех­польном облучении поля необходимо рас­полагать так, чтобы расположение входа пучка излучения на коже не совпадало с зоной выхода пучка, подводимого с дру­гих полей. При лечении длинных костей (бедра, плеча) у детей старшего возраста поля необходимо располагать в два этажа. Расстояние между верхними и нижними полями должно быть не менее 1 см. На втором этаже после подведения суммар­ной очаговой дозы 45—50 Гр, достаточной для эррадикации микрометастазов опухо­ли, зона лучевого воздействия уменьша­ется и ограничивается опухолью, размеры которой определяются клинически до на­чала лечения. Лечение продолжается до суммарной опухолевой дозы 55—60 Гр.

В сообщениях Perez et al. (1977, 1980), было показано, что уменьшение объема облучения от всей кости до размера опу­холи с 5 см подлежащих нормальных тка­ней привело к увеличению числа местных рецидивов. Немецкие исследователи так­же показали, что значительное сокраще­ние объема облучаемых тканей после рег­рессии опухоли повышает риск развития местных рецидивов, особенно при боль­ших саркомах.

В последние годы появились авторы, предлагающие уменьшать объем облучаемой мишени после успешной начальной химиотера­пии (Hayes et al., (1989). Однако этот вопрос требует дальнейшего изучения.

При саркомах плоских костей в зону лучевого воздействия вклю­чается вся кость- Например, при опухоли подвздошной кости облу­чение проводится с двух противолежащих полей, размеры которых зависят от распространенности новообразования. Необходимо под­черкнуть, что даже при небольших по размерам бластомах в зону облучения включается вся половина таза, потому что, по данным Н. Н. Трапезникова с соавт. (1978), опухоли этой локализации склон­ны распространяться на все кости пораженной стороны таза. При этом необходима тщательная защита мочевого пузыря и, если воз­можно, тазобедренных суставов. Суммарная очаговая доза на всю пораженную кость (половину таза) должна быть 40 Гр, на первич­ную опухоль и нормальные ткани на 3—4 см от ее границ — 50 Гр и на минимальный объем самой опухоли — 55—60 Гр.

При локализации опухоли в ребрах облучение проводится обыч­но с двух тангенциальных полей с включением в зону лучевого воз­действия, кроме первичной опухоли, всего пораженного и двух при­лежащих ребер.

В большинстве сообщений, посвященных лечению детей с сар­комой Юинга предлагается использовать разовую очаговую дозу 1,5— 2 Гр, подводимую 5 раз в неделю и суммарную —55—60 Гр при облучении, проводимом без оперативного вмешательства или после нерадикального удаления опухоли и 40—45 Гр в послеоперацион­ный период при наличии микроскопических остатков бластомы (Dunst et al., 1991).

Несмотря на появление эффективной химиотерапии, ее нельзя считать средством излечения первичной опухоли. Поэтому опреде­ляя адекватную дозу излучения, большинство онкологов высказыва­ются за то, что доза излучения, при которой можно излечить опу­холь, должна быть выше 50 Гр, несмотря на применение полихи­миотерапии. Однако при конвенциальном облучении предлагается в качестве радиосенсибилизаторов использовать такие химиопрепараты, как адриамицин или актиномицин-Д.

Кроме того, ведутся исследования по апробации альтернатив­ных методов фракционирования, в частности, гиперфракциониро­вания (например, по 1,6 Гр два раза в день), полагая, что при этом можно повысить эффективность лучевой терапии и снизить частоту неблагоприятных побочных эффектов (Dunst et al., 1991).

Аналогичное исследование выполняется в Институте детской онкологии ОН Ц РАМН с 1987 года. Для оптимизации курса облуче­ния при лечении детей с саркомой Юинга была разработана специальная математическая модель, учитывающая некоторые параметры радиобиологических процессов в опухоли и нормальных тканях де­тей. В результате была получена расчетная схема временного рас­пределения дозы при облучении высокорадиочувствительной опу­холи — саркомыЮинга (табл. 42).

Таблица 42