Некоторые схемы лечения детей с нейробластомой в зависимости от стадии заболевания

Стадия I. Выполнение радикального оперативного удаления опу­холи бывает достаточным для излечения больного. Тем не менее, эти дети нуждаются в динамическом наблюдении, так как возмож­ны рецидивы заболевания или отдаленные метастазы.

Стадия ПА. При этой стадии нейробластомы излечения боль­ного, так же как и при I стадии, можно достичь с помощью опера­тивного удаления опухоли.

Два исследования показали, что без признаков рецидива про­шло 100% детей как получавших послеоперационное лечение, так и не получавших его (Ninane et al., 1982; Hayes et al., 1983). Исключе­ние составила «гантелеподобная» форма паравертебральной нейроб­ластомы, при -которой необходимо проведение адекватного химиолучевого лечения.

Стадия IIВ. При этой стадии заболевания лечение должно на­чинаться с химиотерапии с последующим оперативным вмешатель­ством. Трудно однозначно сказать, есть ли необходимость ее приме­нения у детей до 6 месяцев, так как течение заболевания в этом возрасте достоверно благоприятно.

Стадия III (опухоль нерезектабельна) истадия IV. Лечение де­тей с этими стадиями заболевания весьма трудная задача и решает­ся, в основном, исходя из опыта конкретного специализированного отделения детской онкологии. Однако можно указать на два основ­ных принципа к подходу терапии:

1. Необходима агрессивная тактика хирургического лечения при III стадии заболевания.

2. Дети с IV стадией в возрасте старше 1 года нуждаются в интенсив­ной высокодозной химиотерапии с пересадкой костного мозга.

Стадия IVS. В основном, при этой стадии заболевания прово­дится химиотерапия (несколько курсов циклофосфамида и винкристина), до и после оперативного вмешательства, выполняемого для удаления первичной опухоли.

ГЛАВА XV. ОПУХОЛИ МЯГКИХ ТКАНЕЙ

Мягкотканные саркомы — это гетерогенная группа опухолей, состоящая из мезенхимальных новообразований и опухолей нейро-эктодермального происхождения. Они составляют 6-10% всех зло­качественных бластом у детей. В России ими заболевают, в среднем, 0,9 на 100 000 детского населения (Е. А. Аксель, В. В. Двойрин, 1993), в США этот показатель равен 0,8 (Young et al., 1986), в Евро­пе - 0,54-0,96.

Среди этих новообразований у детей до 15 лет более половины приходится на рабдомиосаркомы. Фибросаркома, синовиальная и нейрогенные саркомы, гемангиосаркома, гемангиоперицитома и периферические нейроэктодермальные опухоли у детей встречают­ся очень редко. Именно поэтому рабдомиосаркома является основ­ным изучаемым объектом, на котором строятся модели диагностики и лечения всех остальных видов мягкотканных сарком у детей.

Рабдомиосаркома

Рабдомиосаркома является высокозлокачественной опухолью, которая развивается из примитивных мезенхимальных клеток, отве­чающих за развитие поперечнополосатой мускулатуры. Они могут быть диагностированы в любом отделе тела ребенка, даже там, где в норме поперечнополосатые мышцы не встречаются.

Рабдомиосаркома составляет от 4 до 8% всех солидных новооб­разований у детей. Ежегодно выявляется 4,3 заболевших на 1 млн. детей до 15 лет. При этом в 70% случаев они встречаются у детей до 10 лет (СагИ et al., 1992). Отмечены два пика заболеваемости: пер­вый у детей от 2-х до 5 лет и второй — в период полового созрева­ния. Несколько чаще болеют мальчики (1,4—1,7:1).

Этиология рабдомиосарком до сих пор неизвестна. В ряде вы­полненных эпидемиологических исследований выявлена определен­ная роль генетических факторов. Так, при сравнительном анализе данных обследования семей 33 детей с рабдомиосаркомой и 99 кон­трольных семей было установлено, что относительный риск, рав­ный 3,9 связан с курящими отцами, с мясной диетой — 3,7 и кон­тактом с химическими соединениями — 3,2. Было отмечено, что больные получали меньше иммунизации, чем в контроле, в частно­сти, против оспы. Матери больных, родившие чаще в возрасте старше 30 лет, перед или во время беременности употребляли антибио­тики (Crusfer et al., 1982).

Отмечается также влияние социально-экономических условий семьи.

Морфология

Морфологическая характеристика рабдомиосарком впервые была представлена в 1958 году. Она стала основой для выделения вариан­тов этой опухоли в международной гистологической классифика­ции новообразований у детей (ВОЗ, Женева, 1969). Согласно этой классификации, различают 4 типа рабдомиосаркомы: эмбриональ­ный (включая ботроидный), альвеолярный, плеоморфный и сме­шанный. Позже появились сообщения о двух других, ранее не опи­санных типах рабдомиосарком, так называемых юингоподобных и недифференцированных мезенхимальных саркомах (В. М. Блинов с соавт., 1981; Gaiger et al., 1981 и др.). Частота каждого варианта ко­лебалась в следующих пределах: 63—78% — эмбриональный, вклю­чая ботроидный тип, 9—19% — альвеолярный, 3—9% — юингоподобный, 6—10% — недифференцированная мезенхимальная сарко­ма, 0—1% — плеоморфный тип. Эмбриональный и ботроидный типы рабдомиосаркомы наблюдаются наиболее часто у детей моложе 4-х лет, в то время как альвеолярный и юингоподобный варианты — чаще всего в возрасте 10—15 лет.

В последние годы в связи с развитием мультимодальной тера­пии появились данные о прогностическом значении гистологиче­ских подтипов этой опухоли. Согласно их прогностической значи­мости, было предложено разделить рабдомиосаркомы на два основ­ных класса — низкодифференцированные и высокодифференциро­ванные опухоли. Из этой классификации был исключен плеоморф­ный тип рабдомиосаркомы, очень редко встречающийся у детей.

Рабдомиосаркома иногда хорошо ограничена, иногда граница ее плохо различима вследствие инфильтрирующего роста опухоли. Величина ее крайне различна; консистенция мягкая; цвет белый или бело-розовый, иногда кровоизлияния и желтоватые участки некроза придают ей пестрый вид.

Микроскопически рабдомиосаркома характеризуется выражен­ным полиморфизмом клеточных элементов; наличием крупных ве­ретенообразных клеток, которые являются основным типом клеток опухоли, нередко эти клетки бывают многоядерными; стромой, в основном состоящей из густой сети-аргирофильных волокон, опле­тающих каждую клетку; поперечно-полосатыми и гладкими фиб-риллярными структурами в цитоплазме клеток.

Локализация

С целью унификации определения зон первичного развития опухоли, было предложено следующее деление:

1. Орбита.

2. Параменингеальная зона головы и шеи.

3. Голова — шея.

4. Мочеполовой тракт:

а) мочевой пузырь и простата;

б) влагалище, вульва, матка, паратестикулярная зона.

5. Конечности.

6. Другие зоны.

Согласно этим рекомендациям, у 1118 больных рабдомиосаркомой была определена частота развития опухоли в той или иной области (Carii et al., 1992, табл. 32).

Таблица 32