Результаты высокодозной химиотерапии с пересадкой костного мозга детей с нейробластомами.

	Кооперированные исследования (авторы)
Pritchard et al. (1986)	Philip et al. (1987)	Martmann etal. (1985)	Ditngio ctal. (1985)
Число детей
Стадия	III-IV	IV	III-IV	rv
Статус опухоли	Полная и значи­тельная регрессия	Полная и значи­тельная регрессия	To же 4-частичная регрессия	То же
Рандоми­зированное исследование	да	нет	нет	нет
Интенсивная химиотерапия	Высокие дозы мелфалана	Тотальное облучение, винкристин и высокие дозы мелфалана	Высокие дозы мелфалана (15) то же + кармустин и тенипозид	Тотальное облучение + высокие дозы мелфалана
Костный мозг (пересадка)	Трансплан­тация аутологичного костного мозга	35-аутологичный; 2-аллогенный костный мозг	Трансплан­тация аллогенного и аутологичного костного мозга	26-аутологичный; 21-аллогенный
Число больных, переживших 2 года	54%	44%	?	25%
Смерть из-за токсичности лечения	2(7%)	7 (19%)	3 (12%)	15 (32%)

Необходимо отметить, что указанное лечение проводилось в виде консолидирующей терапии у детей с распространенными формами заболевания. Было показано, что больные с полной или значитель­ной регрессией опухоли после начальной химиотерапии имели луч­шие показатели 2 летней продолжительности жизни по сравнению с теми, у которых опухоль мало реагировала на начальное лечение.

Интересные данные о многолетнем наблюдении за больными-с нейробластомой, подвергшимися интенсивной химиотерапии были представлены Philip et al.(1990) и Dini et al.(1990).

Первые исследователи наблюдали, в среднем, 55 месяцев 62 боль­ных нейробластомой в IV стадии, возраст которых был более 1 года. Дети всей группы получали интенсивную консолидирующую химио­терапию с пересадкой костного мозга. Два года без прогрессирования заболевания прожило 40% детей, 5 лет — 25% и 13% — 7 лет. Однако в группе больных с полной регрессией метастазов 2 и 7 лет прожило 37% детей. Dini et al. (1990) привели данные о 34 больных с IV стадией и рецидивами нейробластомы в возрасте более 1 года. После интенсив­ной консолидирующей химиотерапии с пересадкой костного мозга 4 года без прогрессирования заболевания прожило 29% больных.

Оперативное лечение

Оперативное лечение широко используется для радикального удаления ограниченной первичной опухоли. Кроме того, в послед­ние годы оперативному вмешательству подвергаются больные с местнораспространенными или метастатическими нейробластомами. После начальной химиотерапии нередко возникает возможность радикального удаления первичной опухоли и метастазов вследствие их значительной регрессии. В ряде случаев прибегают и к повтор­ным оперативным вмешательствам, если первичная операция ока­залась нерадикальной, но затем опухоль уменьшилась после прове­дения дополнительной химиотерапии.

Лучевая терапия

В настоящее время, в связи с прогрессивным развитием проти­воопухолевой лекарственной терапии, роль традиционного лучевого лечения больных нейробластомой уменьшилась. Это связано еще и с тем, что эта опухоль в основном поражает маленьких детей, облуче­ние которых несет опасность отдаленных лучевых повреждений.

Все же в некоторых клинических ситуациях имеются показания к ее применению. Во-первых, лучевое лечение может быть проведено при нерадикальном оперативном удалении первичной опухоли и ма­лой эффективности химиотерапии, во-вторых, при наличии местнораспространенной неоперабельной первичной или метастатической опухоли, не реагирующей на современные курсы химиотерапии.

Величина дозы излучения, прежде всего, зависит от возраста ре­бенка и величины остаточной опухоли. По мнению Tereb, Tent, при облучении ребенка до года адекватной дозой могут быть 10Гр, подве­денных в течение двух недель (по 1 Гр за фракцию). Jacobson (1984), поддерживая эту точку зрения, рекомендует дозу в 12 Гр за две недели.

У детей более старшего возраста суммарная доза ионизирующе­го излучения на опухоль должна быть увеличена. Например, у детей от 1 до 2-х лет — до 15 Гр за две недели (по 1,5 Гр ежедневно 5 раз в неделю). В возрасте старше 3-х лет доза может достигать 30-45 Гр, подводимых разовой очаговой дозой от 1,5 до 2 Гр 5 раз в неделю (Jacobson, 1984; Scognamillo, 1987 и др.).

Нередко после подведения указанных доз опухоль либо полно­стью регрессирует, либо значительно уменьшается в размерах. В по­следнем случае становится возможным оперативное удаление остат­ков нейробластомы. Симптоматический эффект может быть достиг­нут после однократного облучения в дозе 5 Гр, но в случаях относи­тельно удовлетворительного состояния ребенка лучше использовать курс облучения с разовой дозой 3 Гр, подводимых за 5 фракций.

При лучевом лечении необходимо захватывать всю опухоль или ее ложе с 2 см прилежащих тканей.

Полагаем, что вопрос о применении лучевой терапии больных нейробластомой должен решаться в каждом случае индивидуально. При этом необходимо учитывать возможный непосредственный эффект на растущую опухоль. Например, даже при больших нерезектабельных опухолях бывает достаточно подвести дозу излучения в 10—15 Гр за 2—3 недели (1 Гр ежедневно), чтобы добиться эффекта за счет спонтанного их созревания.

Методика мегавольтного облучения больных нейробластомой определяется прежде всего локализацией опухолевого процесса, раз­мерами и распространенностью новообразования. Практически боль­шинство нейробластом находится в брюшной и грудной полостях. Это диктует необходимость использования, в основном, двухполь­ного облучения — двух встречных противолежащих полей.

При опухолях заднего средостения (рис. 44) с использованием фотонов или электронов в зону облучения необходимо включать всю опухолевую массу и грудные позвонки на всю их ширину, для преду­преждения деформации позвоночника. По достижении верхнего пре­дела лучевой толерантности спинного мозга, необходима его защита. При этом необходимо помнить, что толерантность его меняется с возрастом. Также необходима тщательная защита плечевых суставов. При нейробластомах в настоящее время облучения всей брюшной полости используется редко, так как у больных с III стадией заболе­вания обычно применяют агрессивную полихимиотерапию.

При облучении тазовой области пристальное внимание уделя­ется защите тазобедренных суставов (рис. 45). У девочек необходи­мо, по возможности, выводить из зоны действия прямого пучка ио­низирующего излучения яичники путем оперативного их переме­щения. Последнее предохраняет ребенка от стерилизации и сохра­няет его гормональную функцию (Gaetini et al., 1988).

Рис. 44. Дозное распределение при двухпольном гамма-облучении ней­робластомы заднего средостения (размер поля 10х10 см, РИО — 75 см).

Рис. 45. Распределение дозы при двухпольном гамма-облучении таза (раз­меры фигурных полей 18х18 см, РИО — 75 см): а) распределение полей;

б) схема расположения переднего поля.

В последние годы для лечения детей с нейробластомой пред­лагается использовать внутреннее облучение с помощью метайодобензилгванидина (mJBG), меченого радиоактивным йодом-131, который избирательно накапливается в нейробластоме. Опубликованы первые результаты такого вида лучевой терапии. Было пока­зано, что 50% больных с IV стадией заболевания с химиорезистентной формой опухоли положительно отреагировали на введение mJBG (J-131) (Ninane, 1992). Mastrangelo et al. (1989) привели дан­ные о 10-месячном ребенке с нейробластомой III стадии, который жив без признаков болезни 18 месяцев после установления диагно­за и лечился только с помощью внутреннего облучения.