Принципы лечения больных опухолями ЦНС

Основным методом терапии детей с опухолями головного моз­га является операция. Однако, к сожалению, эти новообразования нередко оказываются радикально неудалимыми не только вследст­вие их распространенности, но и из-за опасности повреждения жиз­ненно важных структур мозга. В этих случаях производится лишь частичное удаление новообразования или только биопсия. В таких случаях необходимо проведение дополнительно лучевого или химиолучевого лечения.

Несмотря на все сложности оперативного вмешательства на го­ловном мозге, у нейрохирургов существует тенденция к максималь­ному удалению опухоли любой локализации у детей всех возрастов. Использование микрохирургии с применением лазерной и ультра­звуковой техники повысило возможности полного удаления опухо­лей. А. Н. Коновалов с соавт. (1992) указывает, что исследования по­следних лет, выполненные в ряде ведущих нейрохирургических кли­ник мира, показали реальную возможность радикального удаления опухолей ствола мозга, которые совсем недавно считались неоперабельными. Ими было прооперировано 120 больных, из которых в 70% случаев были пациенты моложе 16 лет. Субтотальное удаление опухоли было произведено в 67% наблюдений. Достаточный уровень реабилитации спустя 6 месяцев после операции достигнут у 50—60%.

У детей с новообразованиями задней черепной ямки при тяже­лой клинической картине заболевания с выраженной окклюзионной гидроцефалией и, в случаях неоперабельных опухолей, сопро­вождающихся тяжелой гидроцефалией, на первом этапе произво­дится операция шунтирования с помощью дренажных систем, чаще это вентрикулоатриостомия и вентрикулоперитоностомия (С. А. Ра­евская с соавт., 1991).

Необходимо подчеркнуть, что при первичных новообразовани­ях ЦНС системы предпочтительным на первом этапе является лю­бой вид оперативного вмешательства с последующим лучевым, ле­карственным или химиолучевым лечением.

В табл. 16 представлена общая схема лечения больных опухоля­ми головного мозга.

Таблица 16 Схема адъювантного лечения детей с опухолями головного мозга.

Группы детей после операции	Послеоперацион­ная радиотерапия (только детям старше 2-х лет)	Послеопера­ционная хи­миотерапия
Больные после радикального удале­ния радиоустойчивых форм опухоли	-	-
Больные после радикального удале­ния радиочувствительных новообра­зований	+(-)	+(-)
Больные после нерадикальной опе­рации или биопсии	+	+

Условные обозначения: + обязательное применение метода;

— метод лечения не применяется;

+(—) метод лечения применяется по показаниям.

Лучевая терапия

Остается несомненным, что лучевая терапия до настоящего вре­мени находит широкое применение при опухолях головного мозга, что обусловлено следующими причинами.

Во-первых, опухолиЦНС редко оперируются радикально и часто оперативное вмешательство ограничивается частичной резекцией бластомы или только взятием биопсийного материала. В этих случа­ях послеоперационная лучевая терапия остается практически един­ственным лечебным средством.

Во-вторых, опубликованные данные об эффективности лече­ния больных опухолями головного мозга свидетельствуют о значи­тельном повышении числа длительно живущих детей, у которых в качестве лечебного средства использовались ионизирующие излуче­ния, как в сочетании с оперативным вмешательством, так и с про­тивоопухолевой лекарственной терапией. Хотя по мере накопления знаний об отдаленных последствиях облучения у детей, особенно, в комбинации с противоопухолевыми препаратами возникло много сомнений в использовании конвенциальных курсов лучевого лече­ния. Продолжается поиск рационального временного распределе­ния дозы в зависимости от опухоли и возраста ребенка, объема об­лучения головного мозга, т. е. факторов, оказывающих решающее влияние на поздние лучевые повреждения ЦНС. Последние иногда могут привести к серьезным осложнениям вплоть до некроза тканей мозга, который может появиться в период от нескольких месяцев до нескольких лет после окончания облучения.

В основе лучевой патологии, развивающейся в тканях головно­го мозга, кроме непосредственного действия ионизирующих излу­чений на нервные элементы, важную роль играет повреждение кро­веносных сосудов, особенно в отношении поздних лучевых ослож­нений. Если положить в основу механизма лучевых повреждений изменения в сосудах, то, как пишет Price (1978), можно установить, что они в виде гибели микрососудов наиболее часто встречаются, если облучение проводилось в возрасте ребенка до 3-х лет. У детей, которым проводилось облучения всего головного мозга в суммарных дозах ниже 20 Гр, подводимых разовой очаговой дозой 1,5—2 Гр, 5 раз в неделю, могут повреждаться капилляры с последующим развити­ем микрообызвествлений. При таком способе подведения дозы у 1 % детей клинически выявляется слабо выраженная кратковременная неврологическая дисфункция (Bleyer, Griffin, 1980). Также необхо­димо отметить, что терапевтическое облучение головного мозга у очень маленьких детей, т. е. до завершения миелинации и полного развития мозга может привести к недоразвитию мозга и дисфунк­ции нервной системы.

Поэтому некоторые исследователи полагают, что радиотерапия не должна проводиться у детей в возрасте до 2-х лет.

Bayon et al. (1988) целенаправленно изучили изменения, кото­рые могли возникнуть после облучения головного мозга у детей. Исследованию подверглись 14 больных, у которых ионизирующие излучения использовались как «профилактическое» средство при лимфопролиферативных процессах и как средство лечения опухо­лей головного мозга (7 детей). Период наблюдения колебался от 1,5 до 10 лет. Изучали динамику роста детей и функцию гипоталамо-гипофизарной системы. Было отмечено нарушение эндокринного баланса, при этом особенно страдала продукция гормона роста.

По данным Perez (1973), при облучении нормальных тканей, прилежащих к опухоли, не наблюдалось серьезных повреждений мозговой ткани при дозах: 30 Гр — у детей до 2-х лет; 37,5 Гр — в возрасте от 2-х до 5 лет; 45 Гр — от 5 до 12 лет и 50 Гр — у детей старше 12 лет. В отдельных случаях у детей старшего возраста дозу излучения можно еще увеличивать на 5—10 Гр.

При облучении 20 см спинного мозга допустима доза 30 Гр, подводимая по 1,2 Гр в день, 5 раз в неделю; при меньших объе­мах — 45 Гр по 8 Гр за неделю (Williams, 1973). Риск повреждения резко возрастает с уменьшением числа фракций, зависит от дли­ны облучаемой части спинного мозга, но почти не зависит от об­щей продолжительности облучения (Wara et al., 1975).

При планировании лучевого лечения больным с опухолями ЦНС чрезвычайно важно определить рациональный объем облучения. Для этой цели необходимо использовать данные, полученные во время операции, пред- и послеоперационной компьютерной томографии, гамма-энцефалографии, магнитно-резонансного исследования, ан­гиографии, пневмоцистографии, радиоизотопных исследований ли-кворных пространств. При этом необходимо помнить, что наиболее радиочувствительными структурами головного мозга являются ствол мозга, гипофиз, диэнцефальная область, а также хрусталик глаза. Можно полностью согласиться с мнением С. А. Раевской и соавт. (1992), считающих, что критичность перечисленных структур в ряде случаев относительна, т. к. нередко опухоли непосредственно исхо­дят из этих образований (опухоли ствола, гипофиза, глиомы зри­тельных нервов и т. д.) или они тесно прилежат к ним, что не позво­ляет избежать их облучения в довольно высоких дозах. В подобных ситуациях возникает необходимость оценки степени риска повреж­дения указанных зон ЦНС и опасности от роста опухоли. Считаем, что в подобных ситуациях оправданным является использование высоких доз ионизирующих излучений: ведь риск для жизни ребен­ка значительно выше от прогрессирования опухоли, чем от возмож­ного развития лучевых повреждений.

Оптимальными сроками между операцией и облучением явля­ются 12—20 дней. Для детей младшего возраста и психически изме­ненных в течение 2—4 дней проводится адаптация к процессу облу­чения. У беспокойных пациентов ежедневно проводится премедикация до облучения.

При выборе величины разовой дозы необходимо исходить из того, что из-за высокой чувствительности формирующихся тканей ребенка использование обычных разовых доз (1,8—2 Гр), подобно крупным фракциям для медденнореагирующих структур, вызывает гибель значительной части клеток, ответственных за рост и разви­тие данного органа, что приводит к неблагоприятным отсроченным эффектам. Поэтому снижения опасности лучевых повреждений мож­но достичь использованием при облучении головного мозга неболь­ших разовых очаговых доз. В большинстве опубликованных работ рекомендуются дозы порядка 1,2—1,5 Гр у детей до 4-х лет и более высокие в старшем возрасте (1,8—2 Гр). Однако при этом не учиты­валось, что опухоль способна ускорить процесс регенерации, что может послужить причиной неудач лучевой терапии при чрезмерно растянутом курсе облучения (Witthers, 1985). Таким образом, выгод­ное для растущих тканей ребенка уменьшение разовой дозы приве­дет к увеличению времени лучевого лечения, что неблагоприятно скажется на излечении опухоли. Выход из этого положения, вероят­но, нужно искать в отказе от классического фракционирования оча­говой дозы. В частности, его можно заменить гиперфракционирова­нием, т. е. делением суточной дозы на небольшие разовые дозы (0,8— 1,0 Гр), подводимые с интервалом 4—6 часов. В пользу последнего говорят следующие доводы:

1. Временной интервал способствует интенсификации процес­сов реоксигенации в опухоли вследствие гибели и вымывания части ее клеток и перераспределению клеток в их цикле жизнедеятельно­сти, что может привести к облучению их в наиболее радиочувстви­тельные фазы.

2. Временной интервал между наибольшими разовыми дозами необходим для процессов репарации сублетальных и потенциально летальных повреждений в клетках. При этом в нормальных тканях эти процессы протекают значительно быстрее, особенно у детей. Поэтому каждая последующая фракция имеет определенные тера­певтические преимущества, которые возрастают с числом подводи­мых фракций.

Однако при опухолях ЦНС из-за особенностей тканей голов­ного мозга ряд авторов полагает, что эта методика подведения дозы мало приемлема, т. к. интервал между фракциями не достаточен для их восстановления от радиационного повреждения (Hall, 1978).

Для них требуется, по-видимому, интервал даже больший, чем 24 часа. Это положение, вероятно, допустимо для глиальных тка­ней, но если считать, что в основе повреждений тканей головного мозга лежат изменения, возникающие в кровеносных сосудах, то гиперфракционирование может оказаться полезным методом облу­чения детей с новообразованиями ЦНС. По-видимому, для реше­ния этой проблемы необходимы кооперированные рандомизирован­ные исследования.

Необходимо подчеркнуть, что радиочувствительность отдель­ных опухолей ЦНС весьма различна (табл. 17).

Как видно из табл. 17, высокую радиочувствительность имеют эмбриональные опухоли щитовидной железы (герминомы), медуллобластомы и анапластические эпендимомы. Эти же опухоли имеют и более злокачественное течение. Среди доброкачественных бластом определенной радиочувствительностью обладают эпендимомы, аде­номы гипофиза.

Медуллобластома

Медуллобластома — это одна из наиболее часто встречающихся опухолей ЦНС, нейроэктодермального происхождения, имеющая склонность к инфильтративному росту и метастазированию в спин­ной мозг.

Локализуется преимущественно в области задней черепной ямки и составляет в детском возрасте (средний возраст 10 лет) 15—20% от всех новообразований головного мозга. У детей она поражает пре­имущественно зону червя мозжечка и может прорастать в просвет IV желудочка и распространяться по субарахноидальным простран­ствам головного и спинного мозга. Заболевание характеризуется быстрым нарастанием общемозговых и локальных симптомов, вы­раженностью внутричерепной гипертензии, сочетанием признаков поражения мозжечка и ствола мозга. Длительность заболевания у большей части детей не превышает 6-ти месяцев (С. А. Раевская с соавт., 1992).

Основные принципы лечения

Первичное оперативное удаление опухоли обычно оказывается радикальным более чем у 70% больных (Park et al., 1983). При этом операционная смертность не превышает 2%. Наибольшие послеопе­рационные осложнения могут развиваться после операции на не­оплазмах, распространяющихся на четвертый желудочек. Они вклю­чают в себя дисфункцию дыхания и глотания, атаксию. Симптомы бульбарной и мозжечковой дисфункции у большинства больных обратимы.

Таблица 17