Реализация программ облучения и контроль за их воспроизводимостью

При дистанционном облучении детей, больных злокачествен­ными опухолями, важное значение приобретает укладка их на аппа­рате. Она должна быть тщательной и аккуратной и, главное, легко воспроизводимой.

Наиболее удобным положением ребенка во время сеанса об­лучения является положение на спине. Аппарат должен быть снаб­жен приспособлениями для иммобилизации больного. Она может осуществляться с помощью специальных приспособлений, фикси­рующих положение больного (подголовники, ремни и др.) (рис. 6*).

Кроме того, можно использовать специальные пластмассовые матрасы, с помощью которых можно формировать положение для каждого ребенка (МКРЗ, 1987). Рекомендуется также иметь набор мешочков, наполненных песком, которые могут также обеспечить стабильность положения ребенка (Pearson и D'Angio, 1975).

Для беспокойных и маленьких детей в процессе топометрической подготовки и проведения курса лучевой терапии приходится прибегать к использованию медикаментозного сна. Схемы его ле­карственного обеспечения могут быть многообразными. При раз­работке их следует стремиться к созданию надежной нейролепсии, так как анальгетическим компонентом в данном случае можно пре­небречь. Принципиально важно, чтобы используемые препараты не вызывали серьезного нарушения жизненных функций. Кроме того, они должны обладать минимальной токсичностью, потому что курс лечения длится около месяца. С целью устранения резистентности к препаратам, которая может возникнуть при длительном их применении, необходимо проводить периодическую их смену.

В ОНЦ РАМН используются следующие методики медикамен­тозной подготовки детей к облучению:

1. Создание атаралгезии — за 30 мин. до сеанса облучения в/м вводит­ся смесь из дроперидола (0,3—0,4 мг/кг массы тела ребенка), промедола (0,1 мг на год жизни ребенка) и седуксена (0,5—0,9 мг/кг массы тела ребенка). Применение наркотических анальгетиков, таких как промедол, у детей до 1 года не рекомендуется вследствие возможно­го угнетения дыхания.

2. Анестезия металаром — препарат вводится в/м за 5—10 мин. до облучения в дозе 8—10 мг/кг массы тела ребенка. Для предотвра­щения избыточной соливации, за 30 мин. до процедуры можно ввести хинолитические средства — атропин или метацин, внут­римышечно в дозе 0,1 мг на год жизни ребенка.

3. Использование снотворных средств — 2% гексенал, внутримы­шечно из расчета 10 мг/кг веса ребенка, за 15 мин. до сеанса облучения, после предварительной премедикации атропином в указанных дозах.

4. Сбалансированная премедикация — за 30 мин. до облучения боль­ному внутримышечно вводится смесь дроперидола (0,3—0,4 мг/кг массы тела ребенка), атропина (0,1 мг на год жизни ребенка), седуксена (0,5 мг/кг массы тела ребенка) и кетамина (1,5—2 мг/кг веса).

Кип & Moulder (1988) считают безопасным каждодневное при­менение хлоралгидрата. По их наблюдениям, доза 50—65 мг/кг, на­значаемая через рот, эффективна более чем у 75% детей. При этом она вызывает адекватный уровень спокойного сна в течение 20—25 минут. Дети обычно быстро просыпаются после лечения.

У маленьких больных, у которых имеются противопоказания к использованию медикаментозного сна, можно попытаться исполь­зовать нормальный физиологический сон. Для этого необходима со­ответствующая подготовка: ребенок укладывается спать в те часы, в которые намечается проведение лучевой терапии в течение несколь­ких дней до ее начала. Если этого удастся добиться, то начинается лечение.

Как показали наши наблюдения, применение указанных пре­паратов, как правило, вызывает некоторое уменьшение ударного объема сердца при сокращении минутного объема кровообращения на фоне умеренной тахикардии и незначительное снижение легоч­ной вентиляции при сравнении с исходным уровнем, которое нахо­дится в пределах физиологических границ и не приводит к гипок­сии. В практике работы детской онкологической клиники ОНЦ РАМН мы не видели осложнений. Однако не нужно недооценивать такой возможности. Например, при наличии гормональноактивной опухоли с исходной артериальной гипертензией не показано при­менение кеталара, т. к. он может спровоцировать гипертонический криз. Введение дроперидола у больных с гиповолемией может при­вести к артериальной гипоксии- При облучении детей с выражен­ными признаками кахексии и тяжелым общим состоянием дозиров­ки всех препаратов должны соответствующим образом понижаться.

Для предотвращения передозировки вследствие кумуляции ле­карственных препаратов следует в процессе лечения уделять внима­ние функциональному состоянию печени и почек.

Необходимо подчеркнуть, что подбор дозы лекарств должен в большинстве случаев осуществляться индивидульно (исходя из ми­нимальной дозы) с последующей коррекцией через один-два сеанса сна в зависимости от полученного эффекта.

С целью предупреждения возможных неблагоприятных эффек­тов медикаментозного сна во время сеанса облучения целесообраз­но подключение системы мониторного слежения за основными па­раметрами гемодинамики (пульс, артериальное давление) и дыха­ния (частота). Следует иметь в виду, что медикаментозный сон мо­жет нарушать режим питания у детей раннего возраста, поэтому врач должен вводить соответствующие коррективы.

При проведении предлучевой подготовки и лучевого лечения необходимо постоянное чуткое и внимательное отношение к ребен­ку со стороны всего медицинского персонала. Перед тем или иным обследованием маленьких больных следует успокоить, снизить их двигательную активность.

Для детей старшего возраста целесообразна психологическая подготовка и проведение своеобразных репетиций обследования и облучения. Ребенок постепенно привыкает к необычной для него обстановке и поэтому у него в ряде случаев можно избежать приме­нения успокаивающих лекарственных препаратов.

Нужно также помнить, что детей до начала какой-либо проце­дуры нужно приглашать незадолго до ее начала. Ожидание в очере­ди утомляет их, что мешает проведению обследования или лечения.

В помещении, где проводится топометрическая подготовка и облучение, должно быть тепло, желательно там же иметь игрушки.

Возможно также использование в помещении для облучения магнитофона с записью сказок, спокойной музыки или голосов ро­дителей, успокаивающих ребенка. Однако включение его должно производиться после предварительной тренировки.

Для контроля за точностью укладки больного ребенка и их вос­производимостью можно использовать методики прямого контроля с помощью соответствующих дозиметров гамма- и рентгеногаммаграфии (И. А. Переслегин, Ю. X. Саркисян, 1970; П. Л. Жарков. 1983; Мильштейн, 1973; А. И. Рудерман, М. Ш. Вайнберг, 1974 и др.). Не­обходимость выполнения этого этапа лучевого лечения подчеркива­ется всеми авторами, т. к. проведенные исследования показали, что вследствие неточности подведения рабочего пучка излучения ошиб­ки в поглощенных дозах могут достигать ±20%. Эти данные подтвер­дились и в наших исследованиях, проведенных с помощью термолю­минесцентных дозиметров. Было установлено, что в случаях недоста­точной иммобилизации ребенка, ошибки в укладке приводят к уве­личению дозы на критические органы и ткани от 20 до 60%.

Правильное использование имеющегося арсенала средств предлучевой подготовки дозного планирования, иммобилизации детей и контроля за облучением позволяют гарантировать качество лучевого лечения, которое в детской клинике имеет чрезвычайно важное зна­чение.

Хирургическое лечение

Хирургическое лечение злокачественных опухолей у детей со­четает принципы детской хирургии с постулатами онкологии и ос­тается важнейшим компонентом комплексной терапии. Многие опе­ративные вмешательства, особенности техники, разработанные в детской хирургии, взяты на вооружение детскими онкологами. К ним, в частности, относятся: необходимость максимального щажения тканей, минимальная кровопотеря, возможное сокращение вре­мени операции. Вместе с тем, имеются существенные особенности, связанные с наличием опухоли, нередко больших размеров, резко изменяющей обычные топографо-анатомические соотношения ор­ганов и тканей в области операционного действия. Принципы дет­ской онкологии нередко вступают в противоречие с потребностями онкологии. Так, даже первичные, не говоря уже о повторных, опе­ративные вмешательства обычно не могут обойтись без кровопотери, нередко значительной, а также серьезной операционной трав­мы, оказывающих большое влияние на течение послеоперационно­го периода, да и делающих в ряде случаев затруднительным прове­дение самой операции. Такие ситуации встречаются при наиболее распространенных новообразованиях у детей: нейробластоме, нефробластоме, опухолях ЦНС, опухолях печени, некоторых тератоидных опухолях.

Запущенность опухолевого процесса у многих больных при по­ступлении в стационар, создающая ситуацию первичной неоперабельности или условной операбельности, является одной из причин широкого применения предоперационного лучевого и лекарствен­ного лечения, что, конечно же, в той или иной степени влияет на проведение наркоза и операции.

Хирургический метод лечения применяется в качестве первого этапа комплексной терапии редко, лишь тогда, когда опухоли резистентны к лучевому и лекарственному лечению (гепатобластомы, нейробластомы) и в ряде случаев у детей первого года жизни. При­менение предоперационных методов терапии позволяет значитель­но сократить число расширенных оперативных вмешательств, когда в связи с тесной связью опухоли с прилежащими органами и тканя­ми приходится производить удаление или резекцию этих органов. Но самое большое значение предоперационных методов лучевой и лекарственной терапии заключается в возможности провести во многих случаях неоперабельную опухоль в операбельную.

Особую сложность представляют хирургические вмешательст­ва у детей первого года жизни. Операция у ребенка нескольких месяцев должна быть выполнена радикально — так называемые большие операции у маленьких детей. Операционное поле, кото­рым располагает хирург, крайне ограничено не только размерами тела маленького пациента, но и величиной опухоли. Во многих случаях соотношение новообразования к телу ребенка значительно больше, чем у детей старшего возраста и у взрослых. При опера­циях в брюшной полости и в забрюшинном пространстве у детей до года нередко возникают ситуации, когда опухоль своей величи­ной (по отношению к брюшной полости ребенка) крайне затруд­няет выделение ее единым блоком. Поэтому приходится прово­дить операции, противоречащие принципам абластики. Следует учитывать, что многие опухоли у грудных детей кистозно переро­ждаются и может произойти перфорация такой кисты, ведущая нередко к генерализации процесса. Учитывая это, необходимо как можно более осторожно манипулировать с опухолью и стараться защитить брюшную полость от попадания в нее содержимого кис­ты и опухолевых масс. Абластику при операциях у маленьких де­тей трудно претворить в жизнь, но максимально стремиться к это­му необходимо. При кистозных опухолях, когда существует явная опасность разрыва, приходится их пунктировать для уменьшения размера кистозной части опухоли.

У маленьких детей не стоит стремиться к крайнему радикализ­му при удалении опухоли. Исключение составляют гепатобластомы, при которых пока нет средств консервативного воздействия (то же можно сказать и о злокачественных тератомах). Наличие же эффек­тивных средств лекарственной и лучевой терапии позволяет при рас­пространенных опухолях у детей (нейробластома, нефробластома, рабдомиосаркома и др.) надеяться на успех и при нерадикально про­веденных операциях.

В настоящее время для большинства локализаций опухолей у детей разработаны принципиальные схемы оперативного вмешательства, однако почти каждая операция у детей с новообразованиями, даже по поводу типичных форм, является нестандартной.

Следует помнить о том, что оперативное вмешательство по по­воду злокачественных опухолей у детей имеет ряд особенностей:

1. По правилам, операция должна быть выполнена радикально. Вме­сте с тем, нередко имеются объективные причины, не зависящие от квалификации хирурга, препятствующие осуществлению это­го важного принципа. В этих случаях хирург должен учитывать применение эффективно действующих в детском возрасте луче­вого и лекарственного методов, позволяющих произвести лишь частичное удаление опухоли (часто это происходит при забрюшинной локализации нейробластомы).

2. До операции хирург должен иметь четкое представление о мест­ном распространении опухоли, ее соотношении с прилежащими органами и тканями, а главное — с магистральными сосудами, что, как правило, является лимитирующим фактором при опера­циях в области забрюшинного пространства, где расположены многие опухоли у детей. Эту информацию дает комплексное об­следование, особенно ангиография, ультразвуковая и компьютер­ная томография.

3. В процессе оперативного вмешательства необходима тщательная ревизия органов и тканей и при малейших подозрениях на их опухолевое поражение — морфологическая верификация (био­псия или аспирационная биопсия, либо метод «отпечатков» с ци­тологическим исследованием). Полученные при этом данные имеют принципиально важное значение для уточнения стадии процесса и последующей программы специальной терапии.

4. При пред- и интраоперационной оценке операбельности ново­образования и риска оперативного вмешательства необходимо учи­тывать возможности химиолучевой терапии злокачественных но­вообразований у детей. В частности, это относится к нефробластоме, нейробластоме, рабдомиосаркоме. В случае исключитель­но высокого риска оперативного вмешательства из-за огромных размеров опухоли, вовлечения в процесс жизненно важных орга­нов, магистральных сосудов, тяжести состояния пациента, невоз­можности обеспечения адекватного анестезиологического посо­бия и других факторов целесообразно ограничиться биопсией. При подозрении на системный опухолевый процесс требуется срочное гистологическое исследование. Если нет показаний для проведения операции (в ряде случаев и при системных пораже­ниях показано оперативное удаление опухолевого конгломера­та), оперативное вмешательство не производят.

5. При невозможности осуществления радикального удаления пер­вичной опухоли, ее оставшаяся часть и пораженные лимфатиче­ские узлы должны быть отмечены металлическими клипсами, чтобы в послеоперационном периоде можно было провести це­ленаправленное облучение.

6. Выполняя пробную или диагностическую лапаротомию, хирург должен быть всегда подготовлен к большому оперативному вме­шательству, что необходимо иметь в виду при подготовке не только больного, но и самого оперирующего хирурга к операции.

7. И все же, в тех случаях, когда позволяют состояние ребенка и операционная обстановка, желательно проведение радикальной операции. Мы располагаем значительным опытом проведения ра­дикальных операций у детей любого возраста, подавляющее боль­шинство которых закончилось успешно. Об этом же пишут мно­гие детские онкологи.

Вообще говоря, хирург, оперирующий ребенка со злокачест­венной опухолью, должен всегда ожидать нестандартной ситуации, связанной с топографо-анатомическими нарушениями и нередко встречающимся сочетанием опухоли с пороками развития. Некото­рые из них могут потребовать корректировки во время оперативно­го вмешательства.

Хирургическое лечение, бывшее когда-то почти единственным методом лечения при солидных опухолях у детей, постепенно усту­пает место другим видам терапии, в первую очередь, лекарственной. И все же хирургия опухолей у детей и сейчас является важной со­ставной частью комплексного лечения, а при некоторых новообра­зованиях — единственным радикальным методом лечения.