Национальная концепция профилактики инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи, 2011

Общим критерием для отнесения случаев инфекций к ИСМП является непосредственная связь их возникновения с оказанием медицинской помощи (лечением, диагностическими исследованиями, иммунизацией и др.).

В связи с этим классификация ИСМП представляет определенные трудности. При классификации ИСМП используют следующие критерии: этиологию, локализацию инфекционного процесса (инфекции дыхательных путей, кишечные инфекции, раневая инфекция, инфекция кожи, подкожной клетчатки, суставов и т.д.) с учетом поражаемых контингентов. Приоритет в классификации ИСМП имеет критерий локализации инфекционного процесса, что обосновано преобладанием условно-патогенных микроорганизмов в качестве этиологических агентов ВБИ, для которых характерна политропность.

При всем многообразии нозологических форм ИСМП их объединяет место заражения - медицинское учреждение, где могут поражаться госпитализированные пациенты, пациенты, получающие медицинскую помощь амбулаторно, и медицинский персонал.

С 1990 г. в России заболеваемость ВБИ регистрируют в рамках государственной статистической отчетности (схема 13.1).

Схема 13.1. Внутрибольничные инфекции, регистрируемые в рамках государственной статистической отчетности

Этиологическая структура ИСМП представлена широким кругом микроорганизмов: бактерии, вирусы, грибы, простейшие. Среди возбудителей все больший удельный вес занимают условно-патогенные бактерии, вирусы, грибы, простейшие, вызывающие инфекционный процесс на фоне иммунодефицитного состояния организма.

ВозбудителямиИСМП часто становятся госпитальные штаммы, которые могут вызывать в ЛПО развитие своеобразного эпидемического процесса. Для госпитального штамма характерны селективные преимущества для существования в условиях стационара: множественная лекарственная устойчивость, высокая устойчивость к воздействию неблагоприятных факторов внешней среды (ультрафиолетовое облучение, высушивание, действие дезинфицирующих препаратов), а также фагорезистентность. Например, псевдомонады и клебсиеллы могут бурно размножаться во влажной среде - в ингаляторах, жидких лекарственных формах, на поверхности умывальных раковин, кранах, во влажном уборочном материале.

Источники возбудителейИСМП - неоднозначное понятие (табл. 13.1). Ими могут быть пациенты, поступающие в ЛПО в инкубационном периоде (корь, ветряная оспа, эпидемический паротит и др.), или больные с нераспознанным, неправильно диагностированным инфекционным заболеванием. Существенная категория источников - бактерионосители сальмонелл, стафилококков, пневмоцист, клебсиелл. Опасность в акушерских стационарах и отделениях для детей раннего возраста могут представлять матери-носители возбудителей или нераспознанные больные легкими атипичными формами.

Таблица 13.1.Источники возбудителей инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи

Источник	Эпидемиологическое значение источника
Пациенты	Основной источник инфекции, среди них могут быть больные инфекционной болезнью и носители (например, вирусов гепатитов В, С, D, сальмонелл, шигелл и др.), пациенты с развившейся ИСМП
Медицинские работники	Дополнительный источник инфекции: чаще носители госпитальных штаммов (частота носительства может достигать 50%), реже больные легкими формами инфекций дыхательных путей
Люди, привлекаемые к уходу за больными	Большого значения не имеют, могут быть носителями стафилококков, стрептококков, возбудителей инфекций дыхательных путей и кишечных инфекций
Посетители	Значение очень ограничено, могут быть источниками инфекции в период эпидемического подъема заболеваемости, например гриппа и острых респираторных вирусных инфекций

Определенная роль в качестве источников инфекции может принадлежать медицинскому персоналу при наличии нераспознанной болезни, а также носительства патогенных или условно-патогенных возбудителей. Так, в родильных домах и домах ребенка носители пневмоцист - практически здоровые медицинские работники - оказывались источником инфекции для детей. В связи с большой продолжительностью инкубационного периода (до 30-45 дней) при возникновении заболевания пневмоцистной этиологии у детей после выписки из родильного дома, не всегда учитывалась ее связь с пребыванием в стационаре.

Механизмы, пути и факторы передачи возбудителяИСМП множественны и разнообразны (схемы 13.2, 13.3).

Схема 13.2. Механизмы передачи возбудителей инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи

Схема 13.3. Артифициальный механизм передачи возбудителей инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи

В ЛПО могут реализоваться как искусственный (артифициальный), так и естественные механизмы передачи возбудителя: аспирационный, фекально-оральный, контактный, вертикальный.

Трансмиссивный механизм передачи возбудителя инфекции в ЛПО не имеет существенного значения, поскольку для его реализации должны быть кровососущие членистоногие переносчики возбудителя. Тем не менее возможность его реализации не исключена (в конце 90-х годов ХХ в. была зарегистрирована вспышка сыпного тифа в психиатрической больнице Липецкой области в условиях высокой распространенности педикулеза среди пациентов).

Среди естественных механизмов передачи возбудителя наиболее легко может срабатывать аспирационный механизм. Этому могут способствовать: высокая плотность размещения пациентов в палатах; нераспознанные источники инфекции; несовершенство вентиляции (наличие конвекционных потоков воздуха, легко перемещающихся по коридорам и лестничным клеткам). Определенную роль в распространении возбудителя воздушно-капельным путем играет использование кондиционеров для подачи и увлажнения воздуха в стационарах, что может привести к возникновению вспышек, например внутрибольничного легионеллеза.

В условиях ЛПО возможна реализация и воздушно-пылевого пути передачи возбудителя ИСМП. В частности, факторами передачи стафилококков могут быть постельные принадлежности - матрацы, одеяла, подушки.

Бытовой путь передачи через руки медицинского персонала, белье, предметы ухода за больными, медицинский инструментарий и аппаратуру представляет опасность для распространения псевдомонад и клебсиелл, например, в ожоговых и детских отделениях больниц.

Пищевой путь передачи возбудителя реализуется при нарушениях работы пищеблока, технологии приготовления или хранения пищевых продуктов и готовых блюд и наличии нераспознанных источников инфекции среди работников пищеблока. Так могут возникать вспышки ОКИ в стационаре.

Парентеральная передача возбудителя возможна при использовании необеззараженных шприцев и игл, при введении инфицированных препаратов крови (вирусы гепатитов В и С, ВИЧ-инфекция, стафилококки, малярия и др.). В целом, как правило, пути и факторы передачи возбудителя оказываются многообразными при нарушении режима стерилизации и дезинфекции медицинского инструментария, приборов и аппаратов, невыполнении персоналом правил асептики, антисептики, личной гигиены, режима уборки и дезинфекции.

Восприимчивость и контингенты повышенного риска заболевания инфекциями, связанными с оказанием медицинской помощи.Особенность ВБИ в том, что она поражает лишь определенные контингенты больных. Вероятность развития инфекционного заболевания у пациентов в условиях ЛПО зависит от многих факторов: свойств возбудителя (госпитальный штамм), величины заражающей дозы, а также состояния общего и местного иммунитета, т.е. восприимчивости. Основные факторы, влияющие на восприимчивость к ИСМП, приведены на схеме 13.4.

Схема 13.4. Факторы, влияющие на восприимчивость организма к инфекциям, связанным с оказанием медицинской помощи

В хирургических отделениях к контингентам повышенного риска относят детей раннего возраста и пожилых; в терапевтических стационарах - больных сахарным диабетом, пациентов, длительно получающих антибиотики, и др.; в родовспомогательных учреждениях - недоношенных новорожденных, новорожденных с дефицитом массы тела при рождении. Факторы риска заболевания ИСМП, действующие в стационарах разного профиля и наиболее часто регистрируемые при этих факторах возбудители, приведены в табл. 13.2.

Таблица 13.2.Факторы риска и возбудители инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи

Фактор риска	Возбудитель ИСМП
Наличие мочевого катетера	Serratia marcescens, Pseudomonas aeruginosa; различные виды Proteus
Наличие внутривенного катетера, канюли	Staphylococcus epidermidis, Staphylococcus aureus, Propionibacterium acnes; различные виды Candida и Aspergillus
Оперативные вмешательства	Staphylococcus epidermidis, Staphylococcus aureus, Bacteroides spp., Clostridium perfringens, Pseudomonas aeruginosa; прочие аэробные, факультативные и анаэробные бактерии
Ожоги	Pseudomonas aeruginosa
Спленэктомия	Streptococcus pneumoniae
Сахарный диабет	Staphylococcus aureus, Candida albicans, Pseudomonas aeruginosa, фикомицеты
Нарушение кроветворения	Cryptococcus neoformans, Listeria monocytogenes, Varicella zoster virus
Алкоголизм	Streptococcus pneumoniae, Klebsiella pneumoniae, Listeria monocytogenes
Прием глюкокортикоидов	Staphylococcus epidermidis, Staphylococcus aureus, Mycobacterium tuberculosis;различные грибы и вирусы

К контингентам повышенного риска заболевания ВБИ относят и медицинский персонал.

В число профессиональных заболеваний медицинских работников, имеющих контакт с кровью больных, входят вирусные гепатиты В, С и D, ВИЧ-инфекция. Наибольший риск заражения парентеральными гепатитами имеют медицинский персонал отделений гемодиализа, работники клинических лабораторий, хирурги, стоматологи, реаниматологи. Столь высокий риск инфицирования медицинских работников связан с первыми пятью годами медицинской практики, когда навыки безопасной работы не являются устоявшимся стереотипом.

Проявления эпидемического процесса.Эпидемический процесс ИСМП проявляется как спорадической, так и эпидемической заболеваемостью.

Согласно статистическим данным, в РФ число вспышек и количество пострадавших в результате ИСМП сохраняются на высоком уровне, что связано, как правило, с нарушением санитарно-противоэпидемического режима в ЛПО.

Показатели заболеваемости и структура ИСМП существенно варьируют в стационарах разного профиля (рис. 13.1).

Рис. 13.1.Распределение инфекций, связанных с оказанием медицинской помощи, по видам ЛПО: А - структура внутрибольничных инфекций в 2008 г.; Б - структура внутрибольничных инфекций в 2010 г. (по материалам государственных докладов «О санитарно-эпидемиологической обстановке в РФ»)

За все время официальной регистрации ВБИ с учетом типа стационара принципиальных изменений в структуре не отмечается, а показатель заболеваемости находится в пределах 0,6-0,8 на 1 тыс. госпитализированных. Наибольший уровень заболеваемости ИСМП характерен для отделений реанимации и интенсивной терапии (до 20% госпитализированных больных поражаются ВБИ), высок этот показатель и в детских хирургических стационарах, а также в хирургических отделениях для взрослых (рис. 13.2).

Рис. 13.2.Динамика послеоперационных осложнений в хирургических стационарах за 2006-2010 гг. (по материалам государственных докладов «О санитарно-эпидемиологической обстановке в РФ»)

Первое место по уровню регистрации ИСМП постоянно занимают родовспомогательные учреждения, что отражает среди прочих факторов более пристальное внимание к здоровью родильниц и новорожденных. В структуре гнойно-септических инфекций новорожденных преобладают болезни пупочной ранки (омфалит), заболевания кожи и конъюнктивы (рис. 13.3).

Рис. 13.3.Структура гнойно-септических новорожденных (по материалам государственного доклада «О санитарно-эпидемиологической обстановке в РФ в 2010 г.»)

Проявления эпидемического процесса ИСМП в разных стационарах зависят от ведущих этиологических агентов, профиля стационара, объема проводимых лечебно-диагностических процедур. Отличительной особенностью эпидемического процесса ИСМП является его автономное развитие с формированием стойких (длительных) внутрибольничных вспышек (например, сальмонеллез).

Основные причины возникновения вспышек ВБИ:

• нарушения санитарного законодательства по профилактике заносов инфекции в ЛПО;

• несвоевременное выявление и изоляция детей с ОКИ в детских отделениях;

• нарушения санитарно-противоэпидемического и дезинфекционного режимов.

Распространению ИСМП в стационарах способствуют следующие факторы:

• нарушения санитарно-противоэпидемического режима;

• несвоевременная изоляция больных инфекционными заболеваниями («подлечивание» их в стационарах);

• нарушение цикличности заполнения палат;

• нарушения технологии приготовления пищи;

• недостаток стерилизационного оборудования, медицинского инструментария;

• дефицит белья, моющих, дезинфицирующих средств;

• слабая материально-техническая база ЛПО;

• отсутствие или вышедшая из строя вентиляция.