Диагностика мочекаменной болезни

При распознавании мочекаменной болезни имеет значение установление не только наличия, локализации, размеров, формы конкрементов, но и активности хронического пиелонефрита, морфологического и функционального состояния почек, стадии хронической почечной недостаточности. В это же время, наряду с исследованием функции почек, необходимо определить состояние систем и органов, обеспечивающих органный гомеостаз. Это целесообразно для правильного выбора лечения и профилактики рецидивов, ввиду того что отклонения в электролитном, иммунном и гемокоагуляционном балансе способствуют повторному образованию конкрементов в мочевых путях.

Диагностика нефролитиаза должна быть комплексной и включать выявление жалоб и анамнеза заболевания, физикальные, лабораторные, ультразвуковые, инструментальные, рентгенологические и радионуклидные методы исследования, КТ.

Жалобы и анамнез. Боль при мочекаменной болезни может быть постоянной или интермиттирующей, тупой или острой. Локализация и иррадиация боли зависят от местонахождения камня. Большие камни лоханки и коралловидные камни почки малоподвижны и вызывают тупые боли в поясничной области. Отсутствие болевых ощущений при камнях почек наблюдается редко. Для нефролитиаза характерна связь болей с движением, тряской ездой и т. п. Боли в поясничной области часто иррадиируют по ходу мочеточника в подвздошную область.

При продвижении камня вниз по мочеточнику последовательно меняется иррадиация болей, они начинают распространяться ниже в паховую область, бедро, яичко и головку полового члена у мужчин и половые губы у женщин.

Физикальное исследование. Общеклинические методы обследования могут выявить болезненность при пальпации почки, положительный симптом поколачивания по пояснице, симптом Пастернацкого (появление микрогематурии после легкого поколачивания по XII ребру). Во время приступа почечной колики врач может определить напряжение мышц в области поясницы, передней брюшной стенки и резко положительный симптом поколачивания по пояснице.

Лабораторные методы включают анализы крови и мочи. Исследование крови начинают с общего клинического анализа, который вне обострения пиелонефрита и почечной колики почти не обнаруживает изменений. При активной фазе калькулезного пиелонефрита повышается лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, увеличивается СОЭ. При хронической почечной недостаточности у больных с нефролитиазом обычно выявляется анемия. Биохимическое исследование крови позволяет определить уровни креатинина, мочевины, мочевой кислоты в сыворотке крови, которые имеют тенденцию к повышению, особенно в момент обструкции мочевых путей. Определяют электролитный состав сыворотки крови (калий, натрий, кальций, фосфор, магний), а также кислотно-основное состояние. При нефролитиазе отмечается увеличение содержания ионов кальция, фосфора с одновременным снижением уровня магния.

При анализе мочи обнаруживают умеренное количество белка (0,03-0,3 г/л), лейкоциты, эритроциты, соли и бактерии. Степень выраженности лейкоцитурии зависит от фазы активности хронического пиелонефрита. При минимальном количестве лейкоцитов в общем анализе мочи при их подсчете в поле зрения применяют пробы Каковского-Аддиса (содержание лейкоцитов в суточной моче), Амбурже (количество лейкоцитов, выделяющихся за 1 мин) или Альмейды-Нечипоренко (количество лейкоцитов в 1 мл мочи).

Для определения фазы активности хронического калькулезного пиелонефрита в моче определяют отношение активных лейкоцитов к неактивным и клетки Штернгеймера-Мальбина. Диагностическое и прогностическое значение при хроническом калькулезном пиелонефрите имеют также уменьшение осмотической концентрации мочи (менее 400 мосм/л) и снижение показателей клиренса эндогенного креатинина (ниже 80 мл/мин). Изучение мочи должно включать определение ее реакции в числовом выражении рН ввиду того, что при щелочной реакции мочи (рН>8,0) более активно идет формирование фосфатных конкрементов, а при увеличении ее кислотности (рН<6,0) - оксалатных и уратных камней. Определяют также микробное число мочи и выполняют посев мочи на микрофлору с определением ее чувствительности к антибиотикам и антисептикам.

Инструментальное исследование. До недавних пор в диагностике нефролитиаза широко применялась цистоскопия, которая имеет определенное диагностическое значение и сегодня. При хромоцистоскопии можно увидеть камень, если он «рождается» из устья мочеточника в мочевой пузырь, а также определить время выделения из устья мочеточника окрашенной индигокармином мочи и интенсивность ее окраски. Последнее помогает оценить функцию почки и возможное наличие окклюзии мочеточника, что особенно важно при проведении дифференциальной диагностики почечной колики.

Ультразвуковое исследование. В последние годы для распознавания нефролитиаза широко используют УЗИ почек. С помощью ультразвукового сканирования можно определить акустические признаки и одиночного, и множественных камней почки. Метод безвреден, а особая его ценность заключается в возможности распознать не только рентгенопозитивные, но и рентгенонегативные камни почек. Ввиду невозможности или крайней нежелательности проведения рентгенологического исследования у беременных и детей ультразвуковое сканирование является предпочтительным методом при диагностике нефролитиаза.

Рентгенологическое исследование. Ведущую роль в распознавании мочекаменной болезни играет рентгенологическое исследование.

Самый простой и доступный метод обследования больного с предполагаемым нефролитиазом - обзорная урография (рис. 10.2). С ее помощью можно увидеть камни, задерживающие рентгеновские лучи и поэтому получившие название рентгенопозитивных. Однако не все камни почек дают тень на обзорном снимке. К рентгенонегативным относятся камни, состоящие из мочевой кислоты (ураты), цистиновые и ксантиновые камни. Эти камни встречаются у 8-12 % больных с нефролитиазом. Для распознавания рентгенонегативных камней почек используют УЗИ, экскреторную урографию, томографию, ретроградную пневмопиелографию.

Рис. 10.2. Обзорный снимок мочевой системы. Двусторонние камни почек

При рентгенопозитивных (оксалатных и фосфатных) камнях на обзорном снимке четко видна их тень, так как они содержат элементы с большой атомной массой. Размеры определяемых на обзорной рентгенограмме камней колеблются от мелких и множественных до гигантских, занимающих всю чашечно-лоханочную систему и по форме напоминающих коралл. В сомнительных случаях выполняют прицельные или послойные снимки мочевых путей (томографию).

Следующий этап рентгенологического обследования больного с нефролитиазом - экскреторная урография (рис. 10.3).

Рис. 10.3. Экскреторная урограмма. Камень правого мочеточника

Этот метод исследования позволяет выявить как морфологическое, так и функциональное состояния почки и определить, относится ли видимая на обзорной рентгенограмме тень к проекции почек и мочевыводящих путей. При наличии у больного рентгенонегативного камня в проекции лоханки или чашки определяется дефект наполнения.

Значительно реже при нефролитиазе выполняют ретроградную пиелографию с рентгеноконтрастным жидким или газообразным веществом. Ретроградную пневмопиелографию с введением кислорода или углекислого газа применяют при рентгенонегативных камнях почек, если данные экскреторной урографии сомнительны (рис. 10.4). Очень редко в настоящее время для диагностики нефролитиаза выполняют антеградную пиелографию или почечную ангиографию.

Радионуклидная диагностика. Широкое распространение при распознавании мочекаменной болезни получила динамическая нефросцинтиграфия, которая позволяет раздельно установить степень сохранности функции каждой почки, оценить ее секреторную и эвакуаторную способности. Радиоизотопная ренография характеризует функциональное состояние как канальцевого, так и клубочкового аппарата почки, что имеет значение в выборе метода лечения.

Весьма важным радионуклидным исследованием у больных с нефролитиазом с позиции происхождения и быстрого рецидивирования камнеобразования является определение паратгормона в крови, полученной из паращитовидных вен.

Компьютерная томография. При выборе метода лечения больных с нефролитиазом, особенно для определения показаний и прогноза дистанционной ударно-волновой литотрипсии (ДУВЛ), большое значение придается оценке плотности камня. Плотность камня зависит как от физической структуры, так и от химического состава конкремента.

В настоящее время плотность камня определяют с помощью рентгеновской КТ. Сущность метода заключается в восприятии специальными детекторами энергии рентгеновского излучения, многократно проходящего поперек через исследуемую область и разные точки одной и той же плоскости. Затем обрабатывают полученную информацию с помощью ЭВМ и воспроизводят ее в виде изображения поперечного среза данной области тела. Плотность камня определяют по условной шкале Хаунсфилда. Относительная плотность нормальной паренхимы почек составляет от 30 до 70 ед. Н, что обусловлено разной степенью гидратации этого органа, а плотность камня - от 100 ед. Н и выше. Чаще всего выявляют камни плотностью от 500 до 1000 ед. Н. По результатам определения компьютерно-томографической плотности принято подразделять камни на четыре группы: первая - плотность камня до 500 ед. Н; вторая - от 501 до 1000 ед. Н; третья - от 1001 до 1500 ед. Н; четвертая - более 1500 ед. Н.

Рис. 10.4. Ретроградная уретеропиелограмма. Камень верхней трети правого мочеточника