Глава 10. мочекаменная болезнь
ГЛАВА 10. МОЧЕКАМЕННАЯ БОЛЕЗНЬ
ОСЛОЖНЕНИЯ МОЧЕКАМЕННОЙ БОЛЕЗНИ
К осложнениям нефролитиаза относят острый и хронический калькулезный пиелонефрит, гидронефроз, нефрогенную артериальную гипертензию, острую и хроническую почечную недостаточность.
Наиболее часто нефролитиаз осложняется пиелонефритом. Патогенетические факторы этого осложнения - нарушение оттока мочи, повышение внутрилоханочного давления, нарушение внутрипочечной гемодинамики, лоханочно-почечные рефлюксы. Пиелонефрит у пациентов с нефролитиазом может протекать в острой или хронической форме.
Острый калькулезный пиелонефрит чаще всего развивается при обтурации камнем лоханки или мочеточника, при этом серозная фаза воспаления быстро переходит в гнойную, если отток мочи из почки не восстановлен. Проявления острого калькулезного пиелонефрита обычно характеризуются выраженностью клинических симптомов. Быстро ухудшается состояние больного, повышается температура тела, появляются ознобы, боли в поясничной области принимают постоянный характер. Пальпируется увеличенная и болезненная почка.
У некоторых пациентов на фоне высокой температуры тела отмечаются менингеальные признаки. Лейкоцитурия при полной блокаде мочеточника некоторое время может отсутствовать. Как правило, имеется высокий лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево. При переходе острого серозного пиелонефрита в фазу гнойного воспаления с появлением апостем, абсцесса или карбункула почки резко ухудшается состояние больного, потрясающие ознобы сопровождаются снижением артериального давления и снижением диуреза. Возникает угроза распространения гнойного процесса на околопочечную клетчатку с развитием паранефрита и разлитого гнойного перитонита. Поэтому первые признаки острого воспаления в почке на фоне нефролитиаза - показание к срочной госпитализации в урологический стационар для проведения активных лечебных мероприятий.
Следует помнить, что у ослабленных и пожилых больных клиническая симптоматика острого калькулезного пиелонефрита может быть выражена менее ярко, проявляться неотчетливо, но иметь тяжелые последствия.
Хронический калькулезный пиелонефрит почти всегда сопровождает нефролитиаз. Его клинические проявления зависят от фазы активности воспалительного процесса в почке (активной, латентной, ремиссии). Температура тела повышается только в активной фазе заболевания, лейкоцитурия может быть умеренной, а в фазе ремиссии отсутствовать. При калькулезном пионефрозе выражены интоксикация, боли в области поясницы, повышение температуры тела.
При длительном течении хронического калькулезного пиелонефрита постепенно развивается сморщивание почки, что сопровождается снижением ее функции и артериальной гипертензией.
Острая почечная недостаточность - наиболее грозное осложнение нефролитиаза. Обычно она имеет место при двусторонних камнях почек или камне единственной почки и развивается при обтурации обоих мочеточников или мочеточника единственной почки. Первый ее признак - выраженная олигурия или анурия, затем появляются жажда, сухость во рту, тошнота, рвота и другие симптомы почечной недостаточности. Это осложнение требует оказания немедленной помощи, которая заключается в дренировании почки.
Хроническая почечная недостаточность при мочекаменной болезни развивается постепенно из-за нарушения оттока мочи из почки, присоединения пиелонефрита и сморщивания почки и значительно чаще встречается при двустороннем нефролитиазе или камне единственной почки.
ПРОГНОЗ
При разных формах мочекаменной болезни он весьма неоднозначен. У некоторых пациентов, так называемых хронических камневыделителей, накапливается коллекция из нескольких сотен мелких конкрементов, которые отходят с мочой ежемесячно, еженедельно и на протяжении многих лет, однако у них отсутствуют явления активного пиелонефрита и хронической почечной недостаточности. Известны случаи, когда мелкий конкремент у больного с единственной почкой в течение суток приводит к развитию острого гнойного пиелонефрита и уросепсиса.
Следует считать, что своевременное обращение пациента в специализированный урологический стационар, где по показаниям ему будет выполнена дистанционная литотрипсия или оперативное лечение, позволяет расценивать прогноз при мочекаменной болезни как благоприятный. Однако определенную угрозу всегда представляет рецидив камнеобразования, который имеет место в среднем у20 % больных. Больные с нефролитиазом нуждаются в постоянном диспансерном наблюдении. При врачебно-трудовой экспертизе обязательно следует учитывать индивидуальные особенности клинического течения заболевания. Необходимо достаточно точно оценить функциональное состояние почек, фазу активности хронического пиелонефрита. Прогноз ухудшается при двусторонних камнях почек или камне единственной почки.
МЕТАФИЛАКТИКА КАМНЕОБРАЗОВАНИЯ
Проведение профилактики нефролитиаза весьма проблематично по той причине, что пока у человека в мочевых путях нет конкремента, его невозможно заставить соблюдать профилактическую диету и правильный питьевой режим. Объектом воздействия является пациент, у которого уже отходил конкремент либо удален или разрушен мочевой камень. Под метафилактикой понимают предупреждение рецидива мочекаменной болезни, которое основывается на лечении приводящих к камнеобразованию нарушений обмена, своевременном лечении хронического пиелонефрита и восстановлении нарушенного пассажа мочи.
Диетотерапия сводится к ограничению употребления некоторых продуктов питания: целесообразно полностью исключить мясные бульоны, кофе, какао, жареную и острую пищу. При нормальной клубочковой фильтрации рекомендуют прием не менее 1,5 л жидкости в сутки.
Подавление образования повышенного содержания мочевой кислоты (гиперурикемии) в организме целесообразно коррелировать ингибиторами ферментов (милуритом, аллопуринолом). Снижение уровня мочевой кислоты в крови может быть достигнуто применением урикуретиков (бутадиона). Во всех случаях целесообразно поддерживать рН мочи на уровне 6,2-6,8 применением цитратных смесей (магурлита, блемарена и др.) и натрия гидрокарбоната (питьевой соды).
Для снижения оксалурии применяют оксид магния или соли магния и пиридоксина, которые уменьшают образование щавелевой кислоты, увеличивают растворимость оксалата кальция. При лечении гиперкальциурии нередко достаточно ограничить поступление кальция в организм путем исключения из рациона молочных продуктов.
В качестве средств, оказывающих мочегонное действие, рекомендуют этакриновую кислоту (урегит) по 0,1 г 1 раз в сутки, гипотиазид в дозе 0,015-0,025 г 2 раза в сутки. При лечении гипотиазидом необходимо увеличить содержание калия в рационе. Назначают по 200 г сухофруктов (кураги, изюма) или по 2 г калия хлорида в сутки. Лечение необходимо проводить под строгим контролем электролитного состава крови. Снижения гиперкальциемии при первичном гиперпаратиреоидизме достигают применением тиреокальцитонина.
ДВУСТОРОННИЕ КАМНИ ПОЧЕК
Билатеральный нефролитиаз встречается почти у 30 % больных с мочекаменной болезнью, имеет тяжелое течение, быстро прогрессирует, поэтому данная форма нефролитиаза выделяется в особую группу. Именно двустороннее камнеобразование свидетельствует о системности поражения обменных процессов в организме, в отличие от одностороннего, когда формирование камня может происходить в результате местных анатомических особенностей почки или мочеточника.
Показания к разным методам лечения при двусторонних камнях почек, включая оперативное, те же, что и при одностороннем нефролитиазе, но двусторонний нефролитиаз чаще осложняется пиелонефритом, хронической почечной недостаточностью, поэтому пациенты нуждаются в более ранних активных действиях и оперативном лечении. Операция может быть произведена с одной или сразу с обеих сторон (одно- и двухмоментно). При билатеральном нефролитиазе предпочтение отдается оперативному вмешательству, так как удаление камней дает более благоприятные результаты, чем консервативное лечение. Одномоментное удаление камней возможно у лиц молодого возраста при их общем хорошем состоянии, удовлетворительной функции почек и легкодоступном расположении камней. При выраженной хронической почечной недостаточности или обтурационной анурии операцию следует начинать на почке, которая в функциональном отношении более сохранна.
Наиболее часто в клинической практике применяют двухэтапную операцию. В первую очередь подвергают оперативному вмешательству почку, имеющую худший отток мочи и более активную фазу пиелонефрита, дающую наибольшую болевую симптоматику. При одиночном камне лоханки с одной стороны и множественных камнях с другой при удовлетворительной функции обеих почек операцию лучше начать с пиелолитотомии по поводу одиночного камня.
Одномоментное удаление двусторонних коралловидных и множественных камней почек технически весьма сложно, поэтому его выполняют редко. У таких больных оперативное лечение чаще проводят в два этапа, интервал между которыми не должен превышать 2-3 мес. Нефрэктомию при двусторонних камнях почек выполняют в крайне редких случаях по витальным показаниям, например при профузном угрожающем жизни кровотечении из почки.
КАМНИ ЕДИНСТВЕННОЙ ПОЧКИ
Нефролитиаз у больных с единственной почкой выделяют в самостоятельную клиническую форму в связи с тяжестью течения заболевания, отсутствием функционального резерва организма, наличием у большинства пациентов хронической почечной недостаточности, хронического пиелонефрита и других осложнений, а также в связи с особенностями лечения этой группы больных.
Число больных с мочекаменной болезнью единственной почки не снижается. Среди заболеваний единственной почки нефролитиаз занимает второе место после пиелонефрита. Камни в оставшейся почке после нефрэктомии встречаются почти у 30 % больных. Если противоположная почка была удалена по поводу нефролитиаза, то камни в оставшейся почке образуются намного чаще.
Камнеобразование в оставшейся после нефрэктомии почке необходимо отличать от первичного двустороннего нефролитиаза.
Течение заболевания при камне единственной почки зависит от размера, формы и локализации конкремента, наличия хронической почечной недостаточности, фазы активности хронического пиелонефрита и других осложнений.
К тяжелым осложнениям нефролитиаза единственной почки относят анурию, которая, как правило, бывает экскреторного характера. Это осложнение наблюдается почти у 40 % больных с мочекаменной болезнью единственной почки.
Другое тяжелое осложнение - острый пиелонефрит или активная фаза хронического пиелонефрита. Острый пиелонефрит у больных с единственной почкой протекает намного тяжелее. Гнойно-деструктивные формы заболевания при остром пиелонефрите у таких пациентов наблюдаются в 3 раза чаще. Отмечается затяжное течение заболевания, существенно удлиняются сроки лечения в стационаре. Так, обструктивный пиелонефрит на фоне нефролитиаза присутствует у половины пациентов с одной почкой, а его гнойно-деструктивные формы - у трети.
Чаще всего больные поступают в стационар с обострением хронического пиелонефрита, хронической почечной недостаточностью, существенным снижением трудоспособности. Почти у половины больных основным симптомом нефролитиаза единственной почки является почечная колика, сопровождаемая повышением температуры тела и ознобом. При этом отмечаются микро- и макрогематурия, жажда, сухость во рту, тошнота и рвота. Камень единственной почки уже на ранних стадиях заболевания вызывает тяжелые нарушения ее функции, которые с течением времени прогрессируют.
Нарушение функции единственной почки у больных обусловлено как, в основном, калькулезным пиелонефритом, так и деструкцией почечной ткани из-за нарушения оттока мочи. Наиболее значительные изменения претерпевает функциональное состояние единственной почки при коралловидном нефролитиазе, сопровождающемся глубоким нарушением водно-электролитного и кислотно-основного баланса.
Проблема лечения больных с камнем единственной почки была и до сих пор остается одной из самых актуальных в урологии. Лечение должно быть направлено, в первую очередь, на восстановление пассажа мочи с последующей антибиотикотерапией пиелонефрита.
Многие клиницисты ранее считали нецелесообразным выполнять плановые вмешательства по поводу камней единственной почки и оперировали пациентов только по жизненным показаниям. Однако в последние десятилетия эта точка зрения коренным образом изменилась, и многие рекомендуют как можно раньше удалять конкремент из единственной почки, так как наилучшие результаты достигаются при вмешательстве в той стадии, когда еще не развилась декомпенсированная почечная недостаточность.
При поступлении больных с камнем единственной почки, сопровождающимся почечной коликой, рекомендуется выполнять катетеризацию мочеточника для предупреждения обострения пиелонефрита.
При анурии лечение обычно начинают с катетеризации почки для восстановления оттока мочи, а после улучшения общего состояния пациента выполняют дообследование и решают вопрос о дальнейшей лечебной тактике.
Для дренирования блокированной почки используют стент или чрескожную пункционную нефростомию.
Результаты планового вмешательства у больных с единственной почкой намного лучше, чем при срочных операциях.
Показания к плановому оперативному лечению: камни в единственной почке, которые не могут отойти самостоятельно, крупные камни, сопровождающиеся гематурией, гидронефрозом и хронической почечной недостаточностью.
При выборе вида операции учитывают общее состояние больного, функциональную способность единственной почки, печени, сердечнососудистой системы, тип строения лоханки, размеры и локализацию камня.
У некоторых пациентов плановое оперативное вмешательство сочетают с нефростомией.
В последнее время у больных с камнем единственной почки выполняют не открытое оперативное вмешательство, а ДУВЛ, показания к которой должны быть особенно строгими.
КАМНИ МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ
Камни мочевого пузыря - одно из первых урологических заболеваний, которое научились диагностировать и лечить хирургическим путем средневековые камнесеченцы. Данная клиническая форма мочекаменной болезни встречается часто, особенно у пожилых мужчин и у мальчиков. У женщин камни в мочевом пузыре встречаются крайне редко ввиду анатомических особенностей уретры. Камни мочевого пузыря могут иметь вторичное происхождение - это камни, спустившиеся по мочеточникам из почек. Часто встречаются первичные конкременты, образовавшиеся в мочевом пузыре.
Застой мочи в мочевом пузыре - одно из главных условий первичного камнеобразования. Ему способствуют пороки развития (фимоз, клапаны уретры и дивертикулы мочевого пузыря, сужение наружного отверстия мочеиспускательного канала), а также нейрогенная дисфункция мочевого пузыря.
Инородные тела, попавшие в мочевой пузырь (металлические осколки, пули, катетеры, лигатуры и др.), могут становиться ядром, на котором формируется камень. Камни мочевого пузыря часто встречаются у мужчин с увеличенной предстательной железой вследствие ее доброкачественной гиперплазии или рака, а также стриктуры мочеиспускательного канала.
Камни мочевого пузыря обычно имеют овоидную форму, бывают одиночными и множественными, отличаются по химическому составу. Известны случаи, когда из мочевого пузыря было удалено несколько тысяч конкрементов.
Симптоматика и клиническое течение. Основные симптомы при камнях мочевого пузыря - боль, дизурия и гематурия. Боли в надлонной области носят тупой характер, связаны с ходьбой, тряской ездой, физической нагрузкой. Боли иррадиируют в головку полового члена, промежность, задний проход. Иногда боли вообще не беспокоят, что наблюдается при крупных камнях.
При камнях мочевого пузыря наиболее выражена дизурия, она часто связана с основным заболеванием - ДГПЖ или стриктурой уретры. Однако если у больного имеется камень в мочевом пузыре, поллакиурия может быть выражена больше в дневное время, когда пациент физически более активен и камень, перемещаясь в мочевом пузыре, раздражает шейку, вызывая ложные позывы на мочеиспускание.
Наиболее характерным симптомом камня мочевого пузыря можно считать дрожание и прерывание струи мочи - внезапное «захлопывание», и восстановление акта мочеиспускания при изменении положения тела. Именно поэтому мужчины, страдающие камнями мочевого пузыря, предпочитают совершать мочеиспускание сидя.
При камнях мочевого пузыря отмечается гематурия (особенно после быстрой ходьбы, тряской езды, физической работы). Травма слизистой оболочки мочевого пузыря приводит к возникновению хронического цистита, который дает частые обострения, вызывает дизурию и сопровождается терминальной гематурией и лейкоцитурией. Камень в мочевом пузыре может травмировать расширенные вены в его шейке, вызывать пузырное кровотечение и даже тампонаду мочевого пузыря.
Диагностика. Камни мочевого пузыря легко распознать по характерным жалобам больных на типичную дизурию и, конечно, на основании данных ультразвукового, эндоскопического и рентгенологического исследований. Наиболее простой и неинвазивный метод, позволяющий получить информацию о состоянии стенок мочевого пузыря и наличии в нем камней, - его ультразвуковое сканирование.
С помощью обзорной рентгенографии таза можно увидеть тень конкремента в проекции мочевого пузыря, оценить его размеры, получить представление о плотности его структуры, что важно для определения способа камнедробления (рис. 10.9).
Рис. 10.9. Обзорный снимок мочевой системы. Камень мочевого пузыря
Несмотря на важность информации, получаемой при выполнении обзорной рентгенографии, следует помнить, что камни мочевого пузыря, содержащие соли мочевой кислоты (ураты), не задерживают рентгеновские лучи и не выявляются при этом исследовании. Обзорный снимок позволяет определить количество камней и их размеры.
При рентгенонегативных камнях рекомендуют выполнять пневмоцистографию или цистографию со слабым раствором рентгеноконтрастного вещества.
С давних пор для определения камня в мочевом пузыре использовали металлический буж-камнещуп. При введении металлического инструмента в мочевой пузырь возникает характерное ощущение трения металла о камень. Наибольшую информативность представляет инвазивное исследование - цистоскопия, которая позволяет определить вместимость мочевого пузыря, состояние его слизистой оболочки, количество камней, их размер и вид.
Лечение больных с камнями мочевого пузыря не может заключаться только в удалении конкремента, ибо очень часто камень является следствием патологического процесса в мочевых путях. Удалению камня должно предшествовать выявление и устранение причин, вызвавших камнеобразование. Часто эти два вмешательства выполняют одновременно. Так, обычно сочетают удаление камней из мочевого пузыря с чреспузырной простатэктомией при ДГПЖ, осложненной образованием камня в мочевом пузыре; трансуретральную резекцию предстательной железы - с контактной литотрипсией.
Существуют два метода лечения больных, страдающих камнями мочевого пузыря: камнедробление (цистолитотрипсия) и камнесечение (цистолитотомия). Дробят камни мочевого пузыря с применением пузырного литотриптора, который после введения в мочевой пузырь через уретру позволяет под визуальным контролем захватить и разрушить камень до мелких фрагментов, отмываемых через эвакуатор с помощью аспиратора; в мочевой пузырь устанавливают на 2-3 дня уретральный катетер.
Относительным противопоказанием к цистолитотрипсии являются стриктуры мочеиспускательного канала, поэтому проведению литотриптора в мочевой пузырь предшествует оптическая уретеротомия. Цистолитотрипсию, как и другие эндоскопические манипуляции, не выполняют на фоне острого цистита, малой емкости мочевого пузыря и в активной фазе хронического пиелонефрита.
В нашей стране был создан уникальный аппарат «Урат-1» для контактной электрогидравлической цистолитотрипсии. Кроме того, в настоящее время для дробления камней в мочевом пузыре используют и ДУВЛ. Однако этот метод может применяться лишь при отсутствии у больных инфравезикальной обструкции.
При невозможности цистолитотрипсии или противопоказаниях к камнедроблению проводят высокое сечение мочевого пузыря и цистолитотомию.
Если у больного с камнем мочевого пузыря устранены причины, вызвавшие литогенез, рецидивы практически не наблюдаются. Для профилактики образования камней в мочевом пузыре следует санировать мочевые пути с применением уроантисептиков, а также ликвидировать факторы, затрудняющие отток мочи из мочевого пузыря.
Прогноз. При устранении причин, вызвавших камнеобразование в мочевом пузыре (удалении увеличенной предстательной железы при ДГПЖ, рассечении стриктуры уретры и т. п.), прогноз благоприятный, в противном случае возможно повторное образование конкрементов.
ГЛАВА 10. МОЧЕКАМЕННАЯ БОЛЕЗНЬ