Этиология и патогенез заикания

В литературе не имеется единой точки зрения на то, почему дети начинают заикаться и почему в подавляющем большинстве случаев заикание возникает в дошкольном возрасте. Практиче­ски всеми исследователями подчеркивается, что в развитии заикания принимают участие психологические, социально-пси­хологические и биосоциальные факторы.

Наиболее распространено мнение, что заикание — это не­вроз. Его часто называют даже логоневрозом Вместе с тем име­ются возражения, что термин «логоневроз» применительно к детям не вполне корректен, т.к. невротическое состояние разви­вается в рамках зрелой личности, а у детей она еще не является таковой. Однако даже у детей часто бывают симптомы, характер­ные для невротических состояний — нарушения вегетативной нервной системы: потение ладоней, учащенное сердцебиение (тахикардия), покраснение кожных покровов и т.п.

Основным фактором, вызывающим заикание, наиболее час­то считают испуг. И действительно, сами заикающиеся, а также их родители сообщают, что запинки возникли непосредственно после испуга. При этом чаще всего источником испуга являются собаки. Часто дети пугаются и других животных, например, коров, коз. Кроме того, боятся пьяных, драк взрослых, особенно Родителей, страшных сказочных персонажей, иногда — угрозы, врачей, «злых воспитателей», которые пугают страшными нака­заниями, а иногда и выполняют свои угрозы.

Таким образом, испуг, несомненно, значим для возникнове­ния заикания. Но испуги, даже сильнейшие, испытывают многие дети, а заикаются далеко не все. Следовательно, для того чтобы появилось заикание, одного испуга недостаточно. То же самое можно сказать и о факторе подражания. Часто ребенок на­ходится в непосредственной близости от заикающегося, но это не приводит к появлению у него запинок, и напротив, стоит не­которым детям один раз вступить в контакт с заикающимся, и они начинают заикаться. Общепризнанно, что заикание по под­ражанию возникает у детей с определенными особенностями нервной системы, создающими предрасположенность к нему, ко­торая передается по наследству. Она может проявиться или не проявиться в зависимости от обстоятельств жизни ребенка.

По поводу патогенеза заикания, которое мы условно обозна­чаем как «функциональное», в литературе имеется больше воп­росов, чем ответов. Практически все авторы сходятся на том, что первопричиной заикания является дефект коммуникативной ре­чи. Однако это объяснение не вполне убедительно, т.к. остается неясным, почему дети с другими нарушениями речевой коммуникации, например, дети-аутисты, далеко не всегда заикаются.

Существует ряд теорий, согласно которым у заикающихся страдает функция речевого программирования. Однако в этих случаях остается непонятным, почему многие заикающиеся хорошо излагают свои мысли на письме, для которого необходимы еще более сложные речевые программы.

Великий русский физиолог И.П. Павлов считал, что испуг или другое чрезвычайное событие вызывает гипервозбуждение в каких-либо структурах мозга, которое приобретает застойный характер, выступая в виде патологической доминанты, препятст­вует свободному прохождению нервных импульсов. Перевоз­бужденность, как правило, генерализуется на области мозга, связанные с эмоциями и мышлением. Повышенная эмоциональ­ность и импульсивность мысли приводит к обостренной реакции на воздействия внешнего мира. Это обусловливает предрасположенность к нервным срывам и, в частности, к заиканию.

Признавая чрезвычайную важность изложенных нейрофи­зиологических взглядов, правомерно рассмотреть феномен за­икания с нейропсихологической, а точнее, с нейролингвистической точки зрения. В этом случае необходимо принять во внима­ние контекст взаимоотношений уровней речевой деятельности и их мозговой организации. Для устной речи значимы:

1. Символический (языковой) уровень, на котором происхо­дит программирование высказывания и отбор языковых средств, необходимых для оречевления замысла.

2. Гностический уровень (восприятие речи).

3. Праксический уровень (артикулирование — говорение).

4. Уровень речевой просодии.

Первые два уровня у заикающихся, по всеобщему мнению, не являются нарушенными. Вторые два неполноценны. Имеются основания для вывода, что артикуляционный праксис нарушен при заикании не первично. Это вытекает из того факта, что при психологически благоприятных условиях заикающиеся в про­цессе устной речи не испытывают затруднений в звукоизвлечении и артикуляционном оформлении серий извлеченных звуков речи, их убежденность в том, что они «заикаются» на звуке «п», «с», «к» и т.д., как показывают многочисленные наблюдения, ложно. Они вызваны не апраксическими трудностями, а патоло­гической установкой, ставшей по той или иной причине доми­нантной. На самом деле все звуки речи заикающимся с отсутст­вием дислалии или дизартрии произносить одинаково легко.

Что касается речевой просодии, то, обращаясь к проблеме па­тогенеза заикания, необходимо учитывать все ее параметры, а не только темп, плавность и слитность, как это принято обычно. В структуру любой просодии, в том числе и речевой, входит параметр ритма. Однако на сегодняшний день отсутствует четкое определение речевого ритма

Раскрывая его содержание, следует начать с того, что такое ритм вообще. В широком смысле это равномерное чередование каких-либо единиц или их групп. Определение «равномерное»
означает «в равные промежутки времени». Ритм — это всегда ор­намент, те в нем должны присутствовать одинаковые фигуры, повторяющиеся, следующие друг за другом через один и тот же временной показатель.

Исходя из этого, речевым ритмом следует считать равномерное чередование речевых единиц, расстояние между которыми одинаково. Обратимся к какому-либо высказыванию разговор­ной речи, например «Сегодня он был очень занят, и поэтому не мог пойти на новый спектакль» Попробуем разбить эту фразу на равные ритмические отрезки. Оказывается, сделать это, не нару­шая норм устного высказывания, практически невозможно. На­пример: «Сегодня \ он был предельно занят \ и не смог пойти \ на но­вый спектакль» или «Сегодня он \ был предельно занят \ и не мог \ пойти на новый спектакль» Косые черточки внутри фразы озна­чают конец одной синтагмы и начало другой. Одновременно они указывают на смену дыхательной фазы речи (выдох — вдох)

Сравним отрезки, на которые разбита данная фраза: ни в первом, ни во втором варианте один отрезок не равен другому по времени, затраченному на его произнесение. Из этого следует, что фраза произнесена не ритмично, она разделена на синтагмы. Выдающийся отечественный лингвист Л.В. Щерба определил синтагму как минимальную в смысловом отношении часть фразы, произносимую на одном дыхании. Как видно, синтагмы не равны друг другу по длине, а следовательно, они не произносят­ся в равные промежутки времени. Этим прозаическая синтагмированная речь отличается от речи стихотворной, где соблюдается стихотворный размер (ямб, хорей, анапест, дактиль, амфибрахий и т.д.). Ритм строки в стихотворении строго подчинен размеру что облегчает ее произнесение. Прозаическая же разговорная речь характеризуется аритмичностью, апериодичностью, что вы­зывает существенные трудности у заикающегося.

Означает ли это, что ритмический параметр в прозаической речи отсутствует? Да, как можно видеть, его нет. Однако он все-таки присутствует, только не на внешнем, а во внутреннем плане высказывания. Мы легко можем этот ритм развернуть, ес­ли произнесем фразу, равномерно воспроизводя каждый слог или каждое слово:

Се-го-дня-он-был-пре-дель-но-за-нят-и-не-смог-лой-ти-на-но-вый-стек-такль.

Сегодня \ он \ был \ предельно \ занят \ и \ не \ смог \ пой­ти \ на \ новый \ спектакль.

Как видно, ритм при таком способе говорения присутствует. «Ритмический ход» определяется ударениями — слоговыми (вариант 1), когда фраза произносится с так называемым слоговым ритмом, и словесными (вариант 2), когда фраза произносится с так называемым словесным ритмом. В обеих фразах временное расстояние от паузы до паузы (ритмический шаг) не зависит от длины слога или слова. Достигается это за счет редукции «лиш­них» слоговых и словесных элементов, за счет «подгонки», урав­нивания времени произнесения длинного и короткого отрезков. Однако такие способы произнесения фразы, с вынесенным наружу слоговым и словесным ритмом в естественной речи, не­допустимы.

Почему же в речевой практике человечества ритмический па­раметр речи «ушел внутрь» прозаического высказывания? При­чина этого состоит в том, что прозаическая речь прагматична, она служит в основном практическим целям, и в первую очередь, речевой коммуникации. Повседневная разговорная речь требует «экономии усилий», т.е. того, чтобы в единицу времени был вло­жен максимум информации. Если же соблюдать размер стихо­творной строки (говорить стихами), то прагматика должна постоянно «уступать место» мелодике (эстетике), и «экономия» становится проблематичной.

Обозначенные особенности разговорной прозаической речи приводят к тому, что в ней появляются смысловые акценты и смысловые паузы, маркирующие и разделяющие синтагмы. И акценты и паузы — важная часть речевой программы в целом, они неотъемлемые атрибуты речевого программирования. Пауза вторгается в ритмический речевой ход и прерывает его, фикси­руя внимание на смысловой сути сообщения. Таким образом, ритм речи вступает в конфликт с ее смыслом. Чтобы овладеть прозаической устной речью, его необходимо преодолеть.

Такая трактовка причин заикания объясняет то, что оно чаще всего проявляется в прозаических высказываниях, а в стихах, при пении песен заикающиеся, как правило, не испытывают затруднений. Состоятельность в этих видах деятельности — основ­ной путь проявления себя в обществе: нередко заикающихся можно видеть с гитарами, в походах, в клубах авторской песни.

Что же мешает некоторым детям овладеть синтагмированной прозаической речью?

Наиболее близкой причиной можно считать имеющиеся в литературе указания на частое наличие у ребенка с заиканием левшества или амбидекстрии. Однако окончательно доказательным этот ответ признать нельзя. Во-первых, левшество и амбидекстрия нередко бывают скрытыми (латентными), и поэтому трудно быть уверенным, присутствует ли оно или отсутствует, во-вторых, далеко не все авторы разделяют эту точку зрения. Так, например, исследования В.М. Шкловского не подтвердили этой зависимости. Существует и еще одно осложняющее проб­лему обстоятельство: далеко не все левши и амбидекстры заика­ются. Если сенситивный период прошел благополучно, т.е. без агрессивных провокаций со стороны внешней среды или же внутренней — то далее левшество или амбидекстрия, даже если они и повышают степень риска к заиканию, становятся незначи­мыми.

С другой стороны, весомым аргументом в пользу левшества и амбидекстрии как факторов, увеличивающих степень риска к появлению заикания, является то, что мальчиков среди заикающихся в 3 раза больше, чем девочек. Скорее всего, это связано с тем, что у мальчиков правое полушарие, управляющее рукой, бо­лее слабое от природы, менее тренированное, ведь мальчики в Целом менее эмоциональны, и сильные переживания переносят тяжелее девочек, для которых эмоциональные вспышки привыч­ней Правда, это не исключает того, что отдельные мальчики мо­гут быть эмоционально выносливей девочек.

Как бы ни обстояло дело с наличием или отсутствием левше­ства или амбидекстрии, наиболее вероятным является то, что у значительной части детей причиной заикания является полу тарный конфликт: в борьбу за приоритет вступают здесь правополушарный способ говорения — римтизированная речь и левополушарный — неритмизированная, апериодичная речь, у заикающихся с такими особенностями становления устной речи каждое полушарие в отдельности функционирует нормально. Со стороны левого полушария не отмечается дефектов речевого развития. Дети владеют словарем и фразеологией, сложными вер­бальными понятиями соответственно возрастным нормам и даже выше. Правое полушарие также способно к ритмическим видам деятельности, к музыке, рисованию и прочим. Речь детей в просодическом отношении не только ритмична, но и нюанси­рована. Эта функциональная состоятельность каждого из полу­шарий и приводит к их конфликту в «борьбе за лидерство». Пра­вое полушарие должно «отказаться» от ритмизированной речи и подчиниться смысловой программе левого (смысл должен стать доминантным, а ритм — субдоминантным). «Сопротивление» правого полушария тому, чтобы перейти на субдоминантное по­ложение, передав часть своих речевых функций доминантному левому, и является основным патогенетическим механизмом развивающегося в этих случаях заикания.

По существу, причиной заикания является нарушение норма­тивных закономерностей полушарной латерализации ритмиче­ского компонента просодии. Правополушарный ритм речи от 2 до 5 лет должен пройти путь из правого полушария в левое, он должен «вписаться» (интегрироваться) в левополушарный смыс­ловой механизм.

Заслуживает внимание и то, что у заикающихся детей бывают так называемые «холодные» периоды, когда они говорят без за­пинок. С точки зрения концепции левополушарной латерализации ритма речи это можно объяснить следующим. Несмотря на наличие сбоев в речи, нормальный речевой механизм у ребенка продолжает вырабатываться, т.е. интеграция периодического субдоминантного ритма в речевой смысловой механизм продол­жает осуществляться. Однако запаздывание этого процесса не обеспечивает той прочности «слияния» взаимодействующих полушарных компонентов, которая необходима для устойчивого навыка устной речи. Воздействие агрессивных внешних и внут­ренних факторов приводит к перевозбуждению правого полуша­рия, которое снова выходит из-под контроля левого. Приобретенные речевые навыки дезинтегрируются, и способ говорения вновь становится на определенное время двуполушарным. Это повышает вероятность межполушарных дискоординаций. У некоторой части заикающихся детей патологический межполушарный фактор носит иной характер. У них имеет место лингвистическая слабость левого полушария мозга, проявляются в недостаточности функции смыслового программирова­ния высказывания. В этом случае правополушарный речевой оитм не «находит» той речевой «канвы», куда бы он мог интегри­роваться. Обычно такое заикание сглаживается по мере укрепле­ния языковых функций.

Патогенез заикания, условно обозначаемого как органиче­ский, близок к механизму подкорковых дизартрии. Он состоит в невозможности освоить содружественный, координированный, слаженный речевой акт, организованный ритмически. По суще­ству, такое заикание можно обозначить как дизритмическую ди­зартрию. У детей с таким заиканием, помимо речевых дискоординаций, как правило, имеются дискоординации в двигательной сфере в целом. Этим они отличаются от заикания, причина ко­торого в ненормативном характере взаимодействия полушарий мозга.

Классификация заикания

В предыдущих параграфах этот вопрос был частично осве­щен. Подчеркнем еще раз, что традиционно заикание делят на органическое и функциональное. Органическое предполагает гибель определенных структур мозга или патологические условия их функционирования, проявляющиеся в наличии неврологиче­ской и нейропсихологической симптоматики (патологических рефлексов, изменений тонуса артикуляционных мышц, симпто­мов агнозии и апраксии). Наиболее распространенным из зна­ков органического поражения мозга — повышенное внутриче­репное давление, вплоть до судорожной готовности. Недаром старые авторы называли заикание малой эпилепсией. Сегодня понятно, что это определение — метафора, однако оно образно обозначает, что в работе головного мозга у определенной группы заикающихся имеются серьезные недостатки. Как правило, они следствие внутриутробных, родовых и ранних послеродовых за­болеваний и травм ЦНС. Функциональное заикание возникает на основе слабости нервной деятельности, без «поломки», гибели самих клеток мозга.

Органическое заикание носит стабильный характер. Степень его тяжести примерно одинакова в разных ситуациях общения: и дома, и в гостях, и при выступлении на сцене, и по телефону. Для Функционального же заикания характерны флуктуации (перепа­ды) в состоянии речи. Она может быть то совсем нормальной, то вдруг наступает резкое ухудшение. Особенно тяжелое состояние возникает при возбуждении, эмоциональных нагрузках, в возрасте, когда ребенок начинает осознавать себя как личное чаще всего возникает страх речи. Он усиливает волнения, связанные с речью, и они еще более ухудшают ее. Образуется порочный круг: возбуждение вызывает заикание, заикание усугубляет склонность к возбуждению.

В относительно новой литературе появились обозначении двух основных видов заикания как невротическое и неврозопо­добное (Н.М. Асатиани и др.). По существу, под первым понима­ется функциональное, под вторым — органическое, т.е. похожее на невроз (подобное неврозу), но таковым не являющееся. Такая систематизация форм заикания проведена по аналогии с той, которая принята в детской неврозологии (В. В. Ковалев и др.) Деление заикания на невротическое и неврозоподобное также разделяется не всеми авторами, поскольку в его основу положе­ны скорее количественные, чем качественные различия между его формами.

По В.М Шкловскому, существует также особый вид заика­ния, названный им заикоподобным расстройством (похожим на заикание) Возникает оно при органических поражениях голов­ного мозга, например, у постинсультных больных или больных, перенесших черепно-мозговую травму, и обусловлено чаще всего наличием артикуляционной апраксии Особенности поиска артикуляции, приобретают в этих случаях вид запинок

Помимо этих форм, В М Шкловский отмечает наличие синдромов псевдозаикания, заикания по подражанию (имита­ционное), а также выделяет заикание как синдром при других за­болеваниях — по типу полтерна и кляттеринга.

Вопросы по теме «Заикание»:

1. Какое определение заикания является традиционным?

2. Что такое ритм?

3. Что такое ритм речи?

4. Какие ритмы стихотворной речи вы знаете?

5. Почему маленьким детям необходимы ритмические движе­ния?

6. Почему дети проявляют тягу к стихам с простым ритмом (хо­рей, ямб)?

7. Каковы особенности ритма прозаической речи?

8. Существует ли общепризнанная классификация форм заика­ния

9. В чем состоит существо дискуссии по поводу патогенеза за­икания?

10. Каковы этиопатологические факторы заикания?

11. Какую роль играет испуг?

12. О чем говорит флуктуирующее течение заикания?

13. О чем свидетельствует присутствие постоянных запинок в ре­чи заикающегося?

14. О чем свидетельствует наличие грубо выраженного невроти­ческого компонента заикании?

Задания:

1. Что вы ответите родителям, которые считают, что заикание у их ребенка появилось в 11-12 лет?

2. Как вы объясните родителям ребенка, почему семейное левшество свидетельствует о предрасположенности к заиканию?

3. Что вы посоветуете родителям в плане режима жизни ребенка?

4. Что вы посоветует родителям в плане переучивания с левой руки на правую?

5. Какие меры вы примете, если к вам обратятся родители с ма­лышом 2—2,5 лет, у которого появились запинки?

Глава 8. Афазия*

Понятие афазии

Афазия — это системное нарушение речи, состоящее в пол­ной потере или частичной потере речи и обусловленное локаль­ным поражением одной или более речевых зон мозга

В подавляющем большинстве случаев афазия возникает у взрос­лых людей, однако она возможна и у детей, если поражение мозга произошло после того, как речь хотя бы частично сформировалась.

Термин «афазия» происходит от греч. «fasio» (говорю) и при­ставки «а» («не») и означает дословно «не говорю».

Поскольку при афазии не всегда полностью отсутствует речь, можно было бы назвать ее дисфазией. Однако в науке есть поня­тие занятого термина. В данном случае именно это и является препятствием к обозначению неполного разрушения речи как «дисфазии». В литературе, особенно западной, к термину «дисфазия» относят различные нарушения речевого развития у детей, аналогично тому, как дислалией называют нарушения звукопроизношения, а не частичное недоразвитие речи (алалию).

Сказанное выше объясняет определенную условность терми­нов «афазия» и «алалия» С точки зрения строгой логики, налицо некий парадокс можно констатировать, что у больного имеется афазия в средней или легкой степени выраженности, в то же время сам термин подразумевает отсутствие речи. Эта терминологическая неточность — дань традициям, обусловившим возникновение этих не вполне точных обозначений.

* Глава 8 «Афазия» написана совместно с доктором психоло­гических наук, профессором, академиком РАО академиком В-М. Шкловским

Независимо от таких терминологических условностей, понятие афазии к настоящему времени вполне определилось Он сводится к признанию:

системности речевого расстройства, которая подразумевает наличие первичного дефекта и вытекающих из него вторич­ных нарушений речи, охватывающих все языковые уровни (фо­нетику, лексику и грамматику);

обязательного нарушения процессов не только внешней, но и внутренней речи.

Такое положение обусловлено спецификой самой речевой функции: а) ее делением на внутреннюю и внешнюю речь; б) системностью, т.е. зависимостью одних частей от других, как во всякой системе.

Этиология афазии

Афазия может иметь разную этиологию: сосудистую, травма­тическую (черепно-мозговая травма); опухолевую.

Сосудистые поражения мозга имеют различные названия, инсульты, или инфаркты мозга, или нарушения мозгового кро­вообращения.

Они, в свою очередь, делятся на подвиды. Основными вида­ми инсультов (инфарктов мозга, нарушений мозгового кровооб­ращения) являются ишемия и геморрагия. Термин «ишемия» означает «голодание». Термин «геморрагия» означает «кровоиз­лияние» (от лат. gemorra — кровь). «Голодание» (ишемия) приво­дит к гибели клеток мозга, т.к. они остаются без основной «пищи» — крови. Кровоизлияние (геморрагия) также губит клетки мозга, но по другим причинам: либо они заливаются кровью (образно говоря, «захлебываются» в крови и размягчают­ся, образуя в мозге очаги размягчения, либо на месте кровоиз­лияния образуется кровяной мешочек — гематома. Своим весом гематома разрушает (разможжает) близлежащие нервные клетки. Иногда гематомы превращаются в твердые мешочки — кисты — «кистуются». В этом случае уменьшается опасность их разрыва, опасность же разможжения вещества мозга остается.

Причиной ишемии могут явиться:

· стенозы (сужение сосудов мозга), в результате чего затруднено прохождение крови по сосудистому руслу;

· тромбозы, эмболии или тромбоэмболии, перекрывающие сосудистое русло (тромб — это сгусток крови, играющий роль

· тычки», эмбол — инородное тело (пузырек воздуха, оторвав­шийся кусочек дряблой ткани больного органа, даже сердца;

· мбоэмболии — это те же эмболы, но обволакиваемые сгуст­ками крови);

· склеротические «бляшки» на стенках сосудов, препятст­вующие кровотоку;

· длительная артериальная гипотония, когда стенки сосудов не получают необходимого напора крови, слабеют и опадают, становясь неспособными проталкивать кровь;

Причиной геморрагии могут явиться:

· высокое артериальное давление, разрывающее стенки со­суда;

· врожденная патология сосудов, например, аневризмы, ког­да выгнутая стенка сосуда истончается и разрывается легче, чем другие его части;

· склеротические наслоения на стенках сосудов, делающихся ломкими и поддающимися разрыву даже при невысоком ар­териальном давлении.

Травмы мозга бывают открытые и закрытые. И те, и другие разрушают мозг, в том числе и речевые зоны. Кроме того, при травмах, особенно связанных с ударами по черепу, в большей степени, чем при инсультах, существует опасность патологиче­ского воздействия на весь мозг — контузии. В этих случаях, по­мимо очаговой симптоматики, могут возникать изменения тече­ния нервных процессов (замедление, ослабление интенсивнос­ти, истощаемость, вязкость и пр.).

При открытых травмах мозга прибегают к хирургическому вмешательству по очистке ран, например, от осколков костной ткани, сгустков крови и пр.), при закрытых травмах может проводиться хирургическое вмешательство (трепанации черепа), а может быть применено консервативное лечение, при котором терапия рассчитана в основном на рассасывание внутричереп­ных гематом.

Опухоли мозга могут быть доброкачественными и злокачест­венными. Злокачественные отличаются более быстрым ростом. Так же, как и гематомы, опухоли сдавливают вещество мозга, а прорастая в него, губят нервные клетки. Опухоли подлежат опе­ративному лечению. В настоящее время техника нейрохирургии позволяет удалять те опухоли, которые раньше считались неопе­рабельными. Тем не менее остаются некоторые опухоли, удале­ние которых опасно из-за повреждения жизненно важных центров, или же они достигли уже такого размера, что вещество мозга разрушено, и удаление опухоли не даст существенных положи­тельных результатов.

Первичный дефект — афферентная артикуляторная апраксия, описанная выше. Главным проявлением этой апраксии является распад обобщенных артикуляторных поз звуков речи — артикулем. Это приводит к неспособности воспроизводить звуки речи — артикулировать их. В результате речь больного либо от­сутствует, либо резко ограничена в объеме. Часто звуки речи воспроизводятся искаженно, особенно если они близки по спо­собу и месту образования, те, которые произносятся одним и тем же органом, например, губами, кончиком или корнем языка. Та­кие звуки называются гоморганными («гомо» — «однородный» «органный» — «относящийся к органу»). Так, к гоморганным звукам относятся «т-д-л-н», «б-м-п», «г-к».

Звуки, более далекие по своим артикуляционным укладам, больные путают реже. Эти звуки обозначаются как гетероорганные (произносимые разными органами артикуляции). Напри­мер, к ним относятся «р» и «м», «д» и «к» и т.п.

Формы афазии

Наиболее характерными симптомами при афферентной мо­торной афазии являются либо полная неспособность артикули­ровать, либо поиски артикуляции, когда больной производит как бы беспорядочные движения языком, губами, прежде чем произ­нести тот или иной звук. Поиски артикуляции отдельного звука (артикулемы) чаще заканчиваются неуспешно, т.е. произносится неправильный звук, но даже если удается найти правильную артикулему, речь не выглядит нормативной, т.к постоянно преры­вается паузами, разрывающими ее течение.

Вторичные, системные нарушения речевой деятельности при афферентной моторной афазии проявляются в том, что расстро­енными оказываются другие стороны речевой функции.

Нередко афферентная артикуляционная апраксия сочетается с еще более элементарным расстройством произносительной стороны речи, а именно оральной апраксией. Она состоит в невоз­можности воспроизводить произвольные движения органами, расположенными в оральной полости («оральный» означает «ро­товой»). Больные теряют способность поцокать, пощелкать язы­ком по заданию, подуть и прочее. Непроизвольно эти же движе­ния могут быть выполнены данными больными, иногда даже легко, поскольку у них не имеется парезов, ограничивающих объем оральных движений.

Больные с грубой артикуляционной апраксией и практиче­ски полным отсутствием экспрессивной речи в отдельные мо­менты, связанные с особым эмоциональным подъемом, могут непроизвольно произнести высоко автоматизированные рече­вые штампы типа «давай», «как же так», «не знаю», «ох!» и т.д. При этом они усиленно жестикулируют и дают утрированные мимические гримасы. Нередко у них имеется так называемый речевой «эмбол». Чаще всего это «осколок» или высоко упрочен­ного слова, например, имени близкого человека, либо фрагмент слова, произносимого в момент заболевания (удара), либо слово бранной лексики, которая является высоко упроченной у многих людей. К сожалению, слова любимых поэтических произведе­ний или молитв, которые выступали в качестве речевых эмболов у больных прошлого времени, в настоящей популяции практи­чески не встречаются. Термин «эмбол» введен неврологами-кли­ницистами и отражает систему их взглядов на клинические явле­ния. Они расценили осколок слова в остаточной речи больного как «затычку», аналогично эмболу, «затыкающему» ток крови по сосудистому руслу. Речевые эмболы произносятся насильствен­но, самостоятельно «подавить» их больной, как правило, не в со­стоянии. Несмотря на навязчивый и неуправляемый характер, эмбол нередко несет важные коммуникативные функции. Он богато интонирован, сопровождается жестово-мимическими ре­акциями и за счет использования этих паралингвистических средств позволяет больному нередко вполне понятно выразить свою мысль

К речевым эмболам близка речь, представленная автоматиз­мами порядковой речи (сопряженный или отраженный, порядко­вый счет, пение со словами, договаривание пословиц, фраз с жестким контекстом и т.п.)

При менее грубой степени речевого дефекта у больных с аф­ферентной моторной афазией присутствует повторная речь, од­нако, как правило, она тоже грубо нарушена. Недоступно произнесение даже отдельных звуков, в том числе и гласных. Больной часто вглядывается в визуальный образ артикулемы собеседни­ка. Это ему помогает.

Называние предметов первично не нарушено. Больные по­мнят слова, но не могут произнести их, т.е. найти соответствую­щие внутренним звучаниям артикулемы. Если артикуляционная апраксия не грубая, то больные воспроизводят достаточно много слов-названий (номинаций).

Состояние фразовой, в том числе и диалогической, речи зависит от степени грубости артикуляционного дефекта. Наиболее часто у больных остается способность произносить слова «да» и «нет».

Больные с афферентной моторной афазией понимают речь, и прежде всего ситуативно-бытовую. Иногда — в достаточно боль­шом объеме. При показе предметов, а также при выполнении Устных инструкций иногда допускают ошибки, как и при показе предметов, частей тела. Принято считать, что эти трудности обусловлены невозможностью полноценной опоры на проговаривание из-за расстройств артикуляции.

Дифференциация фонем, включая оппозиционные*, первичн не нарушена, хотя ошибки нередко присутствуют. Причина их т же, что при понимании речи: недостаточность артикуляционных опор. Объем слухо-речевой памяти в большинстве случаев определить невозможно из-за грубости первичного дефекта.

Чтение и письмо нарушены, но в разной степени, в зависи­мости от тяжести афазии. У больных с грубой афазией чтение преимущественно глобальное или «про себя». Это означает, что они в состоянии прочитывать идеограммные слова и расклады­вать подписи под картинками. Вслух больные затрудняются в прочитывании даже отдельных букв. Однако часто правильно показывают их по названию. Письмо нередко сводится к умению написать лишь свою фамилию. У больных с негрубой афазией письмо с ошибками, в которых обнаруживаются замены букв. В их основе лежит артикуляционная близость обозначаемых этими буквами звуков речи. Интересный феномен наблюдается у боль­ных с грубой афферентной моторной афазией при списывании. Они пытаются воспроизвести списываемый текст точно таким, каким он им предъявлен. Это носит название «рабского копиро­вания». Звукобуквенный анализ состава слова страдает. Больные затрудняются в определении количества букв в слове, а также в восполнении пропущенных букв.

При негрубой степени выраженности афазии письмо боль­ным доступно, однако в нем имеются ошибки. Главная причина их появления — первичный распад ассоциативной связи артикулема — графема. При попытках письма больные многократно повторяют каждый звук слова, пытаются «привязать» к нему ка­кое-либо упроченное слово («ммм... мама»), как правило, допус­кают большое число пропусков, литеральных параграфий и т.д. Звуко-буквенный анализ состава слова существенным образом страдает. Больные ошибаются и в определении количества букв в слове, и в их качестве, и в порядке следования.

Для афферентной моторной афазии характерно то, что боль­ные часто сохраняют абрис слова. Звуконаполнение в слове может быть неправильным, а общее звучание сохраняется. Это объясняется тем, что первичный дефект состоит у них в распаде изолированных артикулем, а не звукового образа слова в целом.

Темп речи чаще всего замедлен, интонация утрирована. Ре­чевая активность при данной форме афазии достаточна, но ком­муникативная речь носит в основном диалогический характер.

У больных с грубой афферентной моторной афазией фразо­вая речь, естественно, отсутствует. Неспособность построить и произнести предложение рассматривается в нейропсихологической классификации афазий как системное следствие артикуляционной несостоятельности больных. Больные с легкой степенью выраженности афферентной моторной афазии могут, хотя с искажениями (аграматизмами), произносить достаточно развёрнутые фразы, разнообразные по логической и синтаксиче­ской структуре. Словарный состав без резких ограничений. Больные в состоянии также дать словесное изложение какого-ли­бо события. Они охотно вступают в речевое общение. Речевая ак­тивность достаточно высокая.

* Оппозиционная фонема — отличающаяся от другой фонемы лишь одним акустико-артикуляционным признаком.

Эфферентная моторная афазия. Эта форма афазии обуслов­лена поражением вторичных полей коры нижних отделов премоторной зоны левого доминантного (у правшей) полушария головного мозга. Нередко эту зону обозначают как зону Брока, который впервые выдвинул утверждение, что она ответственна за моторную речь. Правда, у пациента Брока была комплексная моторная афазия, и соответственно зона поражения мозга была более обширной, однако его имя закрепилось преимущественно за премоторной областью.

В норме эта область мозга обеспечивает плавную смену одно­го орального или артикуляторного акта другим. Поскольку мы не говорим отдельными артикулемами, например, к, о, ш, к, а, необходимо, чтобы они слились в последовательные ряды, которые Л.С. Выготский назвал сукцессивными (последовательными), а А. Р. Лурия — «кинетическими мелодиями».

При эфферентной моторной афазии воспроизведение плав­ной речи страдает из-за патологической инертности артикуляторных актов. Наиболее ярко она проявляется в персеверациях, препятствующих свободному переключению с одной артикуляторной позы на другую. В результате речь больных становится разорванной, сопровождается застреванием на каких-либо фраг­ментах высказывания.

Эти дефекты произносительной стороны речи вызывают сис­темные расстройства и других сторон речевой функций: чтения, письма и частично понимания речи. Таким образом, в отличие от артикуляционной апраксии у больных с афферентной мотор­ной афазией, у больных с эфферентной моторной афазией апраксия артикуляторного аппарата относится к серии артикуляторных актов, а не единичной позе. Больные относительно легко произносят отдельные звуки, но испытывают существенные за­труднения при произнесении слов и фраз.

При грубой эфферентной моторной афазии спонтанная речь больных крайне бедна. Она состоит в основном из хорошо упро­ченных слов, преимущественно номинаций. Имеются значи­тельные произносительные трудности, проявляющиеся в «застревании» на отдельных фрагментах слова. Слова «разорваны» абрисы их, как правило, не сохраняются. Интонация бедная однообразная. Имеются ошибки в ударении. В целом в высказы­вании отсутствует плавность, оно носит разорванный характер. Рече