Тема 15. Модульная единица «Хронический гепатит»

Эталон решения задачи №2

На первом этапе диагностического поиска обращает на себя внимание перенесенный вирусный гепатит В в анамнезе. В настоящее время отсутствие жалоб, однако, высокая активность ферментов цитолиза в сочетании с персистенцией вируса гепатита В при отсутствии маркеров его репликации служат основанием для исследования маркеров гепатита D, хотя район проживания рассматриваемого больного не относится к числу эндемичных по заболеваемости гепатитом D.

На втором этапе диагностического поиска могут быть выявлены увеличенные размеры печени и селезенки, внепеченочные проявления поражения печени (печеночные ладони, сосудистые звездочки, изменения окраски кожных покровов и др.). У данного пациента определяется уплотнение паренхимы печени при пальпации края.

Уточнить диагноз хронического гепатита позволят лабораторно-инструментальные методы исследования.

Третий этап диагностического поиска позволяет выявить инфицированность вирусом гепатита D. Морфологически - гепатит высокой гистологической активности с тяжелым фиброзом (индекс гистологической активности - 14 баллов, индекс фиброза - 3 балла по системе Кnоdеll).

Для уточнения диагноза необходимо также исследовать общий и биохимический анализы крови, уровень ГГТ, ЩФ, ХЭ, иммуноглобулины, белковые фракции альбуминов. Дополнительные методы исследования позволят определить состояние других органов и систем для решения вопроса о необходимости проведения противовирусной терапии.

Клинический диагноз: Хронический вирусный гепатит В, суперинфекция НDV, активная фаза, индекс гистологической активности - 14 баллов, индекс фиброза - 3 балла по системе Кnоdеll.

Диагностические критерии ХГ:

- характерные гистологические изменения

- лабораторные проявления цитолитического (имеется у нашего пациента), иммуновоспалительного, и холестатического синдромов

- гепатомегалия, спленомегалия, «печеночные» знаки

- подтвержденные этиологические факторы (НВV и НDV).

При хроническом гепатите D эффективно назначение α-интерферона - только в высоких дозах (10 млн ед. трижды в неделю или 5-б млн ед. ежедневно) на протяжении не менее 12 мес. Применение рибавирина и ламивудина не оказывает влияния на биохимическую и гистологическую активность гепатита и не подавляет репликацию вируса гепатита D.

Прогноз заболевания при суперинфекции неблагоприятный. В 75% случаев происходит трансформация в цирроз.

Тема 16. Модульная единица «Цирроз печени»

Эталон решения задачи №2

На первом этапе диагностического поиска данные анамнеза позволяют говорить об имеющемся у больного циррозе печени. Отсутствие специфических симптомов заболевания, «случайность» диагностики свойственны начальным этапам развития цирроза печени. Остается неясной этиология заболевания. Необходимо подробно расспросить о контакте с гепатотоксическими препаратами и употреблением алкоголя, перенесенных вирусных гепатитах.

Данные второго этапа диагностического поиска позволяют утвердиться в мысли о правильности диагноза: субиктеричность склер, “сосудистые звездочки”, гепатоспленомегалия.

Данные третьего этапа диагностического поиска (лабораторно-инструментального обследования) позволят уточнить активность и тяжесть заболевания. Можно выделить холестатический синдром: увеличение уровня g-ГТ, щелочной фосфатазы, незначительная гипербилирубинемия, цитолитический синдром умеренно выражен (активность трансаминаз). Необходимо также исследование коагулограммы (оценка протромбинового индекса, свертываемости крови). При лабораторном обследовании не обнаружены признаки вирусного поражения печени. Убедительных данных за иммунологическое поражение печени нет, однако целесообразно исследование специфических антител (SМА, ANA)

Необходимости в повторном проведении пункции печени в настоящее время нет. Длительность заболевания (минимум 8 лет) и относительная стабильность состояния позволяют предположить медленное прогрессирование болезни, что определяет более благоприятный прогноз.

Данные УЗИ и эндоскопии позволяют выявить признаки портальной гипертензии (асцит, варикозное расширение вен пищевода I ст, спленомегалию).

Степень тяжести цирроза оценивается по классификации Чайльд-Пью: умеренный асцит – 2 балла, прямой билирубин менее 2 мг% - 1 балл, отсутствие энцефалопатии – 1 балл, альбумины более 3,5 г/л – 1 балл, отсутствие признаков истощения – 1 балл, что в сумме составляет 5 баллов и соответствует классу А.

Необходимо провести тесты для определения скрытой энцефалопатии (тест с числами, оценка почерка и др).

Клинический диагноз: Монолобулярный цирроз печени неуточненной этиологии с минимальными признаками активности, степень тяжести по Чайльд-Пью класс А. Портальная гипертензия: варикозное расширение вен пищевода I ст, спленомегалия, гиперспленизм (тромбоцитопения), асцит. Холестатический синдром. Холецистэктомия по поводу ЖКБ в дек. 1998 года.

Больной нуждается в продолжении лечения урсодезоксифолиевой кислотой, диуретиками, малыми дозами бета-адреноблокаторов (портальная гипертензия). Необходимо также соблюдение основных принципов немедикаментозного лечения циррозов печени: отказ от алкоголя, гепатотоксических препаратов, физиотерапевтических процедур, инсоляции, вакцинаций, соблюдение щадящего режима труда и диеты с ограничением жидкости и поваренной соли.