Тема 11. Модульная единица «Нарушения ритма и проводимости»
Эталон решения задачи №2
На первом этапе диагностического поиска при анализе жалоб больного можно выявить ряд синдромов – достаточно типичная стенокардия, а также аритмия (по описанию наиболее соответствующая экстрасистолии), синдром недостаточности мозгового кровообращения и синкопе, которые, по всей видимости, являются наиболее серьезным проявлением этого синдрома, хотя нельзя исключить другие причины обмороков (эписиндром, например). Связь потери сознания с приемом анаприлина (пропранолола) заставляет подозревать выраженную брадикардию с развитием пауз и артериальную гипотонию в качестве непосредственного механизма потери сознания, а сами обмороки классифицировать как синдром Морганьи-Эдамса-Стокса. Поскольку доза анаприлина была обычной, можно думать о наличии предшествовавших нарушений проводимости. Нарастание выраженности стенокардии и появление признаков мозговой сосудистой недостаточности как раз и могут быть проявлением таких нарушений проводимости.
На втором этапе диагностического поиска данные осмотра подтверждают предположение о наличии брадикардии и экстрасистолии, а, на третьем этапе регистрация ЭКГ позволяет уточнить диагноз – синусовая брадикардия, АВ блокада I степени, желудочковая экстрасистолия. При Холтеровском мониторировании зафиксированы эпизоды АВ блокады II степени, в т.ч. 2:1 и 3:1 с максимальной паузой 3,2 с., которые могли стать непосредственной причиной синкопе; дополнительно выявлена наджелудочковая экстрасистолия.
Естественно предположить, что нарушения ритма и недостаточность мозгового кровообращения являются проявлением ИБС, о наличии которой говорит стенокардия, а также атеросклероза сосудов головного мозга. Предположительный диагноз должен звучать следующим образом: ИБС: стенокардия напряжения III ФК, атеросклеротический кардиосклероз с нарушениями ритма и проводимости: АВ блокада I-II степени (с эпизодами 2:1 и 3:1), желудочковая и наджелудочковая экстрасистолия. Синдром Морганьи-Эдамса-Стокса. Атеросклероз аорты, коронарных, мозговых артерий.
Наличие синкопальных состояний на фоне выявленных нарушений проводимости является показанием к немедленной имплантации постоянного водителя ритма. Клинически это должно привести к полному исчезновению обмороков, уменьшению или исчезновению общей слабости, головокружений, повышению порога возникновения приступов стенокардии. Может также уменьшиться количество экстрасистол, поскольку часть из них может носить замещающий характер.
Диагноз ИБС подтвержден данными холтеровского мониторирования (выраженная депрессия сегмента ST, которая совпадала с появлением типичной стенокардии). Для определения дальнейшей тактики лечения больному показана коронароангиография; кроме того, необходимо определение липидного спектра крови, проведение общего и биохимического анализов крови (для выявления других обменных нарушений), общего анализа мочи, ЭХО-КГ, повторного холтеровского мониторирования после имплантации ЭКС, УЗДГ сосудов головного мозга.
В период до имплантации ЭКС необходимо назначить антиангинальную терапию (пролонгированные нитраты, аспирин). После имплантации ЭКС и повторного холтеровского мониторирования добавить к лечению бета-блокаторы и антиаритмический препарат I класса (терапию можно начать с назначения соталола, сочетающего в себе свойства антиаритмика и бета-блокатора), а также ингибитор АПФ; решить вопрос о целесообразности назначения статинов. Рекомендовать курсовую терапию триметазидином. При наличии показаний (по данным коронароангиографии) провести ангопластику или направить больного на аорто-коронарное шунтирование.
Частный модуль «Гастроэнтерология»
Тема 12. Модульная единица «Хронический гастрит»
Эталон решения задачи №2
Эталон ответа:
На 1 этапе диагностического поиска, при анализе жалоб можно выделить несколько синдромов: болевой (боли и тяжесть в подложечной области), желудочной и кишечной диспепсии (отрыжка тухлым, тошнота, диарея), которые патогномоничны для хронического гастрита со сниженной секреторной функцией. Вариант течения доброкачественный (большая длительность заболевания, сохраненная работоспособность). Обращает на себя внимание отсутствие сезонности обострения, что тоже является характерным для хронического гастрита. Однако, учитывая малую специфичность данных 1 этапа, достоверность этого этапа для постановки окончательного диагноза относительно невысока.
На 2 этапе диагностического поиска обращает на себя внимание бледность кожных покровов и видимых слизистых, отпечатки зубов на боковой поверхности языка, атрофия и сглаженность его сосочков, ангулярный стоматит - симптомы гиповитаминоза (В и С) и возможно анемии. Разлитая болезненность при пальпации живота в эпигастральной области свидетельствуют об обострении заболевания, хотя и эта информация мало специфична.
Постановка окончательного диагноза возможна только с учетом данных 3 этапа диагностического поиска.
В ан крови обращает на себя внимание умеренная гиперхромная анемия (НВ-11,5гр%, цв. пок.-0,98), возможно развитие В-12 дефицитной анемии. При РН-метрии выявлены выявлены низкие показатели желудочной секреции, что является главным признаком данного варианта гастрита. При хроническом гастрите с секреторной недостаточностью происходит и сближение уровней базальной и субмаксимальной кислотообразующей продукции. Характер изменения слизистой желудка выявляется при проведении ЭГДС, при которой выявлены бледность и истонченность слизистой оболочки желудка, сглаженность складок и что можно расценивать, как проявление хр. атрофического гастрита. Однако гастроскопия не является абсолютно точным методом, окончательная диагностика гастрита возможна только с учетом данных биопсии и морфологической оценки изменений слизистой оболочки желудка. Данные биопсии (в биоптате обнаружена атрофия желез и явления кишечной метаплазии, при этом не выявляются НР и антитела к НР).
Таким образом, в данном случае речь идет о хроническом гастрите «типа А» (аутоиммунном) со сниженной секреторной функцией в фазе обострения.
Лечение: стол 1.
Заместительная терапия: препараты, усиливающие секрецию соляной кислоты (настойка травы горькой полыни, сок подорожника или плантаглюцид по 0,5-1гр З раза в сутки. Для защиты слизистой оболочки назначить отвар семян льна, белую глину. Для коррекции возможных нарушений кишечного пищеварения фестал, дигестал, панзинорм-форте, панкреатин по 1 таб. 3 раза в день во время еды). Необходимо назначение В12.